深保监发〔2012〕59号
市各财产保险分公司、深圳市保险同业公会：
近日，中国保监会制定下发了《机动车辆保险理赔管理指引》（保监发〔2012〕15号，以下简称《指引》），从理赔管理、流程控制、理赔服务等方面对保险公司车险理赔管理工作提出了要求。为做好《指引》的落实工作，有效提升车险理赔服务水平，切实保护保险消费者的合法权益，现结合深圳实际，就有关事项要求如下：
一、简化和规范理赔资料收集工作
（一）各公司应尽量简化车险案件特别是车险小额赔案的理赔资料要求，除投保人、被保险人或受益人所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关证明材料外，不得要求提供其他无关资料。
深圳市保险同业公会应结合深圳实际情况，本着方便被保险人的原则，尽快研究制定我市车险赔案理赔资料行业标准，对各种事故类型所需证明和资料进行统一的规定明确，并对外发布。
（二）各公司应积极拓宽渠道，为被保险人提交理赔资料提供便利。各公司应至少向客户提供以下理赔资料收取方式：
1、保险公司理赔部门柜台收取。
2、保险公司工作人员上门收取。
3、保险公司委托快递公司、邮政单位等第三方服务机构上门收取。
鼓励各公司采取网络平台上传、理赔单证无纸化等创新方式进行理赔资料收集工作。
（三）各公司在接收、记录客户送达的理赔资料后，应当场查验资料是否齐全，并向交案人出具接收回执。接收回执一式两联，第一联公司留存，第二联客户留存。回执内容应包括收取资料清单、公司接收人姓名、接收时间、公司咨询电话、交案人姓名及电话等。
理赔资料齐全的，各公司应在接收回执中标明“收取理赔资料齐全”字样，并及时作出责任核定；情形复杂的，应在自收到理赔资料之日起三十日内作出责任核定。
理赔资料不齐全的，各公司应当在接收回执中标明“收取理赔资料不齐全”字样。如能现场判断所缺资料种类，应现场一次性告知交案人补充提供；如现场不能判断所缺资料种类，应在2个工作日内一次性告知交案人补充提供。
各公司不得以资料不全为由拒收客户递交的理赔资料。
（四）理赔资料虽不齐全，但根据已有资料可以确定保险事故部分损失金额的，各公司应当在收到理赔资料之日起六十日内按照已确定损失金额先行赔付；待理赔资料齐全后，各公司根据最终确定的赔偿金额，支付相应差额。
（五）保险公司委托外部合作单位代收理赔资料的，应与外部单位签订合作协议，并要求外部合作单位现场出具理赔资料接收回执。同时应建立理赔资料收集、交接登记台账，防止客户索赔资料延误上交、丢失等情况发生。
（六）各公司应通过电话、短信等方式为被保险人提供递交理赔资料提醒服务。
二、建立完善理赔回访制度
（一）报案回访。客户出险报案后1个工作日内，各公司应通过短信、电话或面见方式与被保险人或报案人取得联系，并至少告知如下事项：
1、查勘调度安排情况
2、理赔处理流程
3、理赔所需相关资料
4、保费浮动提醒
（二）支付回访。赔款支付后15个工作日内，各公司应对被保险人进行短信或电话回访。回访覆盖率不得低于公司已决案件量的50%，回访成功率不得低于80%。回访应至少包括如下内容：
1、赔款领取情况
2、理赔服务满意度调查
（三）投诉回访。对于客户投诉案件，各公司应在投诉处理完毕后3个工作日内，对投诉人进行短信或电话回访。原则上回访覆盖率要达到100%。回访应至少包括如下内容：
1、投诉是否已妥善处理
2、客户满意度调查
（四）各公司应建立客户回访台账或留存回访电话录音。回访记录应妥善保存，自保险合同终止之日起计算，保管期限不得少于5年。
三、加强注销、拒赔、零赔付结案及重开案件的管理
（一）各公司应严格报案注销、立案注销、零赔付结案和拒赔案件管理，做到案件处理规范化。
1、对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案案件，应作报案注销处理。
2、对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险但因理赔人员操作失误等已立案案件，应作立案注销处理。
3、对于客户主动放弃索赔、无事故责任且不需赔付的、事故损失小于免赔额的已立案案件，应作零赔付结案处理。
4、对于已立案但核实不属于保险责任的案件，应作拒赔处理。
（二）所有注销、零赔付结案及拒赔案件，必须在具备下列材料后方可进行：
1、对于客户报错案和重复报案的，必须有理赔人员的书面说明材料。
2、对于不属于投保险别或险种出险的，需与客户确认的电话录音（对方号码原则上应为客户报案来电号码）或保险公司出具的不予受理通知书。
3、对于客户主动放弃索赔的，需与客户确认的电话录音（对方号码原则上应为客户报案来电号码）或客户书面声明材料。
4、对于无事故责任且不需赔付的，需客户已提交的标的无责事故认定书或与客户确认无责放弃索赔的电话录音。
5、对于事故损失小于免赔额的，需理赔人员的书面说明材料。
6、对于拒赔案件，需保险公司出具书面拒赔通知书。
（三）保险公司应加强重开案件的管理，杜绝随意重开案件。原则上，案件只能由于与客户相关的外部因素才能进行重开，包括诉讼、后续治疗、客户追加索赔等，且重开时必须有相应的支持性材料，经总公司审批或授权后方可进行。满足重开条件的案件应在原案件下以多次赔付的方式进行，不得以新立案件号方式处理，同时各公司应记录并保存重开案件的案件清单。
四、规范案件调查行为
（一）各公司为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所开展的案件调查行为，必须遵守法律、行政法规有关要求，尊重社会公德，不得损害社会公共利益。
（二）各公司不得因开展案件调查行为而违反《保险法》第二十三条对理赔时效的有关规定。对于调查案件，必须在公司收到被保险人或受益人的赔偿或者给付保险金的请求后三十日内作出责任核定。
（三）各公司原则上应委托保险公估机构开展案件调查行为，与其签订委托调查协议，并加强调查行为的监督管理。委托保险公估机构以外其他机构开展案件调查行为的，各公司应保证该机构具有合法资质，并将有关情况向我局备案。
（四）各公司应根据案件调查工作量、案件复杂程度等因素确定外部机构委托调查费用结算标准和结算方式，不得简单以案件拒赔或减损金额作为费用结算标准。
各公司要根据本通知要求，对有关理赔管理制度进行修订补充完善，切实贯彻落实。我局将对各公司落实情况开展专项核查，对未按要求开展理赔工作的，依法严肃处理。
特此通知
二○一二年五月二十九日