渝保监发〔2012〕74号
各保险公司重庆（市）分公司、利宝保险公司，各保险行业协会：
为贯彻保监会《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》，保护保险消费者合法权益，防范化解保险欺诈风险，严厉打击保险欺诈犯罪行为，结合重庆保险业实际，我局制定了《重庆保险业反保险欺诈工作实施方案》，现予印发。
请各单位遵照执行，如遇到问题或有意见建议，应及时报告我局。
联系人：李俊松
联系电话：023-86668953
传真：023-86668980
重庆保监局
2012年10月31日
重庆保险业反保险欺诈工作实施方案
为贯彻保监会《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》，保护保险消费者合法权益，防范化解保险欺诈风险，严厉打击保险欺诈犯罪行为，结合重庆保险业实际，特制定本实施方案。
一、指导思想
以保护保险消费者合法权益为目的，以防范化解保险欺诈风险为目标，以行政执法与刑事执法联动机制为保障，组织动员各方力量，惩防结合，标本兼治，着力构建预防和处置保险欺诈行为的长效机制。
二、基本原则
坚持健全长效机制与短期重点惩治并重；坚持内部管控与外部监管双管齐下；坚持行政执法与刑事司法协调配合；坚持多方参与，协同合作。
三、目标任务
构建“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系，反欺诈体制机制基本健全，举报投诉渠道畅通，欺诈案件调查和协查机制健全，严格落实责任追究和案件移送制度，保险欺诈犯罪得到严厉打击和有效遏制，保险机构欺诈风险管理能力显著增强，监管部门反保险欺诈工作水平显著提高，行业欺诈风险防范化解能力显著提升。
四、重点打击对象
（一）保险金诈骗类欺诈行为。包括：故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。
（二）非法经营保险业务类欺诈行为。包括：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等行为。
（三）保险合同诈骗类欺诈行为。包括：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。
五、主要工作措施
（一）保监局
一是制定重庆保险业反保险欺诈工作实施方案，明确工作安排，印发给保险行业协会及各在渝保险机构。（时间安排：2012年10月-11月）
二是指导保险行业协会和在渝保险机构开展反欺诈工作，重点指导成立反保险欺诈工作专业委员会、建立反欺诈专项资金。（时间安排：2012年10月-2013年）
三是建立反保险欺诈风险报告和通报制度，要求保险机构报送欺诈风险年度报告和重大案件情况，及时通报反保险欺诈工作情况。（时间安排：2013年）
四是定期检查保险机构反欺诈组织体系、制度建设和执行情况，增强欺诈风险管理的有效性。（时间安排：长期）
五是监测行业欺诈风险状况，开展欺诈风险预警，及时披露欺诈风险。（时间安排：长期）
六是加强欺诈风险的后续跟踪管理，依法责令欺诈风险管理体系存在严重缺陷的保险机构限期整改，督促保险机构完善反欺诈工作机制。（时间安排：长期）
七是健全与公安部门、司法机关的案件移交、联合执法机制，建立案件联合督办机制。探索建立与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险骗赔案件的联动机制。（时间安排：按照保监会统一部署）
八是完善与司法、公安、人民银行及工商管理等部门的案件信息和执法信息通报制度，加强交流互训。（时间安排：长期）
九是及时向保监会报送重大、典型案件的查处情况。（时间安排：长期）
（二）市保险行业协会
一是成立反保险欺诈工作专业委员会，制定委员会工作制度，明确工作职责。（时间安排：2012年10月-12月）
二是公布行业反保险欺诈举报投诉电话，畅通举报投诉渠道，及时发现各类保险欺诈违法犯罪线索。（时间安排：2013年上半年）
三是制定反保险欺诈工作专业委员会工作计划，重点突出今年内和明年工作安排。（时间安排：2012年底）
四是建立行业反保险欺诈专项资金。用于以打击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖励、专业培训、警示宣传以及反欺诈基础设施建设等活动。（时间安排：2013年）
五是建立反保险欺诈案件协查制度，积极组织涉案公司配合公安部门和司法机关做好案件查处工作。（时间安排：2013年）
六是探索建立行业反保险欺诈信息平台。建立行业内理赔信息沟通机制，探索建立“高风险客户数据库”及“高风险从业人员数据库”。（时间安排：按照保监会统一部署）
七是指导建立行业欺诈风险警戒线标准和关键指标。（时间安排：长期）
八是及时向监管部门报告重大案件和重要情况，组织业内相关公司会商案情，及时通报反保险欺诈工作情况。（时间安排：长期）
九是组织开展业内专业人员的业务培训和交流学习，提高反保险欺诈工作的专业能力。（时间安排：长期）
十是加强反保险欺诈工作的理论研究，组织行业开展反保险欺诈宣传教育工作，提高保险从业人员和保险消费者反保险欺诈的自觉性。（时间安排：长期）
（三）保险机构
一是明确机构内部反欺诈工作职责，成立或指定专门的内设机构作为反欺诈职能部门，并设立反欺诈岗位。（时间安排：2012年底）
二是积极支持反保险欺诈工作委员会建立和开展工作，特别是在反欺诈专项资金和信息平台的建立方面提供必要的支持。（时间安排：长期）
三是提高欺诈风险管理能力，建立与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理制度，加强反欺诈工作的内部审计和监督检查，强化内控执行力。（时间安排：2013年）
四是定期分析、评估欺诈风险，认真总结反欺诈工作开展情况和取得的成效，向监管部门报送欺诈风险年度报告，及时向监管部门和行业协会报送涉及保险欺诈的重大案件和重要情况。（时间安排：长期）
五是防范交易欺诈风险，审慎选择中介业务合作对象或第三方外包服务商，重点关注交易对手的合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等。（时间安排：长期）
六是建立有效识别、计量、监测和控制欺诈风险的信息系统，确保及时、准确地提供欺诈风险信息，以满足内部管理、监管报告、信息披露和行业共享的要求，并为行业反欺诈信息平台提供有效数据支持。（时间安排：长期）
七是积极参与行业组织开展的反保险欺诈的专题教育和公益宣传活动，增强消费者反欺诈意识和能力。（时间安排：长期）
六、工作要求
（一）各司其职，协调配合。重庆保监局负责统筹协调辖内保险反欺诈工作，保险行业协会、各在渝保险机构要高度重视反保险欺诈工作，加强协调配合和信息通报，加强与司法机关的联系，一旦发现有涉嫌犯罪的保险欺诈案件，要在保监局的指导下及时移送司法机关。保险机构要及时向保险监管部门汇报工作进展情况。
（二）加强领导，落实责任。各在渝保险机构要加强对本单位、本系统反欺诈工作的领导，根据本实施方案，尽快制定本单位反欺诈工作的具体实施方案，明确责任部门、责任人和阶段性工作任务，特别是明确内设部门、各级机构和高管人员对反欺诈工作的管控责任和领导责任，形成制度化的责任追究机制。
（三）完善机制，确保长效。市保险行业协会、各在渝保险机构要按照本实施方案要求认真开展反保险欺诈各项工作，做到“惩防并举，预防为先”，注重分析欺诈违法犯罪行为产生的原因，深入查找行业和本单位保险经营存在的漏洞和隐患，完善相关制度，强化内控管理，构建反保险欺诈长效机制。