为加强和改进商业保险机构经营大病保险服务水平，推动保险公司分支机构提升经营大病保险的专业化和规范化程度，在深入调研的基础上，我局制定了《江苏省保险公司分支机构城乡居民大病保险基本服务规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
江苏保监局
2013年12月30日
第十二条 保险公司分支机构应采用公告、网络等方式向社会公众公布本公司经营城乡居民大病保险的保障责任、服务内容、服务咨询和理赔报案电话，做出服务承诺并严格履行，切实维护好被保险人的合法权益。
第十三条 保险公司分支机构应当建立完善的大病保险业务投诉处理机制。
保险公司分支机构应当自受理投诉之日起10个工作日内向投诉人做出明确答复。由于特殊原因无法按时答复的，保险公司应当及时向投诉人反馈进展情况，并在30个工作日内向投诉人做出明确答复。向投诉人的答复应当经过认真客观调查后做出，答复方式可以采用书面、电话、电子邮件等方式，但是应与投诉人确认其收到答复，其中采用电话答复方式的应当录音。
第十四条 保险公司分支机构应当建立大病保险回访制度。保险公司分支机构应当设立专门岗位负责大病保险业务的咨询及客户回访，条件具备的应该由省级分公司的呼叫中心统一进行回访。保险公司分支机构应当在赔付义务履行后30日内，对获得大病保险赔付的参保群众进行电话回访，并记录回访情况，回访比例应不低于30%。保险公司分支机构应当在参保人获取赔款时告知参保人保险公司可能要进行电话回访。回访应当包括但不限于以下内容：
（一）确认参保人身份（确认参保人的姓名、医保卡号）；
（二）确认参保人所住医院以及大致住院期间，对医疗机构诊疗水平满意程度；
（三）确认受访人实际住院花费及自付部分金额。
回访录音保存时间不得少于5年。
第五章 医疗监督管理
第十五条 保险公司分支机构应当在基本医保主管部门的授权或联合工作模式下，通过医疗巡查、驻院监督、病案评估、以及优化支付方式等方式，积极开展合理的医疗费用管控。
第十六条 保险公司分支机构应加强与当地政府相关部门的沟通协调，协助制定大病医疗服务评价考核标准和建立大病保险定点医疗机构评审机制，配合做好医疗行为监管。
第十七条 保险公司分支机构在大病保险赔付核查中，应严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对医疗费用支出的合理性进行全面审核，剔除不合理部分；对疑难案件，应建立医疗专家评审制度，控制道德风险和超额赔付；对冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题应通报投保人和政府有关部门，并提出相关整改建议。
第十八条 保险公司分支机构应在基本医保主管部门的指导下，建立综合住院率、综合住院次均费用、综合住院自费率等量化考核方案。
第六章 档案管理
第十九条 保险公司分支机构应依据保险法及有关档案管理法律法规做好大病保险档案管理。建立大病保险业务、财务、医疗审核档案管理制度，设置专门场所，配备专门人员，加强档案保密工作及日常管理工作。赔付档案的管理应采取“一人一档”，建立档案索引以便于查阅。
第七章 其他方面
第二十条 经营大病保险的保险公司分支应建立大病保险业务统计分析制度，按月度或按季度做好当地大病保险运行情况分析及对未来的预测，拟采取的管理措施等。
第二十一条 保险公司省级分公司应及时汇总、分析保险公司分支机构大病保险经营情况，根据大病保险实际经营成果修正大病保险精算模型，确保大病保险长期、稳定、健康发展。
第二十二条 保险公司分支机构应协同政府相关部门做好大病保险政策宣传工作。在宣传大病保险时不得减少或夸大保障责任，不得强制搭售其他商业保险产品。
第二十三条 保险公司分支机构应积极配合、主动接受当地财政、审计等政府部门的监督检查。
第二十四条 保险公司分支机构应创造条件，逐步为被保险人提供健康档案管理、风险评估、健康干预等全流程服务，努力提高客户健康水平，降低疾病发生率。
第二十五条 保险公司分支机构应建立省市县专业健康险管理机构或者部门，确保本规范的各项规定落到实处。
第二十六条 本规范自印发之日起执行。