晋保监发〔2012〕38号
山西省保险行业协会及各地市办事处，各保险公司省级分公司：
根据中国保监会有关精神，为加强山西保险业诚信建设，维护好保险消费者的合法权益，山西保监局制定了《关于建立健全保险纠纷调处机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）。现予印发，并就有关要求通知如下，请遵照执行。
一、山西省保险行业协会及地市办事处应充分认识《指导意见》的重要意义，深刻领会《指导意见》的工作要求，本着对消费者和行业负责的态度，扎实开展保险纠纷调处机制的完善工作。
二、《指导意见》是完善我省保险纠纷调处机制的原则性规定，山西省保险行业协会及地市办事处应根据实际情况，对保险纠纷调处机制的组织建设、运行规则、人员选聘等做出具体规定。
三、山西省保险行业协会及地市办事处应将完善保险纠纷调处机制作为2012年重点工作,于2012年7月31日前在各地市建立保险纠纷调处机制。山西省保险行业协会应当加强对各地市办事处的指导和督促，确保工作如期完成。
四、各保险公司省级分公司及其分支机构应给予山西省保险行业协会及地市办事处必要的支持，确保保险纠纷调处机制有效运转。
五、山西省保险行业协会及地市办事处如在工作中遇到问题，请及时与山西保监局联系。
联系人：刘宇华
电 话：0351-3345011
附件：关于建立健全保险纠纷调处机制的指导意见
二〇一二年五月三十日
附件：
关于建立健全保险纠纷调处机制的指导意见
为全面贯彻落实中国保监会保护保险消费者利益相关工作精神，进一步建立健全保险纠纷调处机制，促进山西保险业平稳健康发展和社会和谐稳定，现就完善我省保险纠纷调处机制提出以下指导意见：
一、建立健全保险纠纷调处机制的重要意义
近年来，我省保险业持续稳定发展，保障范围不断扩大，给付资金不断增加，对于促进我省经济社会发展做出了积极贡献。然而与此同时，保险消费者与保险公司之间的争议纠纷也逐年增多，一些纠纷甚至久拖未决。建立保险纠纷调处机制，是保险业贯彻落实科学发展观，完善消费者利益保护机制的重要举措，对于维护消费者合法权益、提升行业外部形象具有极为重要的现实意义。
2008年以来，山西省保险行业协会在山西保监局的指导下，就如何建立、完善保险纠纷调处机制进行了大量有益的探索，工作效果初步显现。但目前保险纠纷调处工作机制仍不健全，各地市保险纠纷调处组织尚未建立，我省现行保险纠纷调处机制的运行模式、覆盖范围、工作效果等还不能满足广大保险消费者维权的需求，有必要进一步完善和推广，从而为保险消费者提供更好的服务。
二、基本原则和目标任务
（一）基本原则
1、以人为本，服务民生。把保护保险消费者利益作为调处工作的根本目的，不断提高调处工作能力，扩大社会影响力，满足保险消费者维权需求。
2、扩大范围，区分重点。把维护行业和谐稳定作为调处工作的重要任务，不断扩大调处范围，凡是保险公司经营发生的经济、民事纠纷，均可尝试开展调处；同时应区分工作重点，始终将有关保险消费者利益的矛盾纠纷作为工作的重中之重，扎实开展调处，切实予以消除化解。
3、属地管理，就近化解。原则上由保险消费者、保险公司分支机构等纠纷各方居住所在地市的调处组织负责调处；保险消费者、保险公司分支机构等纠纷各方居住所在地市不一致的，由保险消费者选择的调处组织负责调处。
4、依法合规，公平公正。调处组织应依法开展工作，纠纷各方有约定的，应遵从约定开展调处；无约定的，调处组织应按照法律规定、政策文件或者通常理解予以调处。调处组织应充分保障纠纷各方当事人的合法权利，公平公正地予以调处。
5、程序灵活，高效便捷。调处组织可根据案件的难易程度，建立科学的流程，灵活开展调处工作，尽可能地为纠纷各方当事人反映诉求提供便利，不断提高工作效率。
（二）目标任务
于2012年实现我省保险纠纷调处机制的地市全覆盖，并逐步完善工作制度，拓宽申请渠道，扩大社会影响，促进保险纠纷调处机制持续稳定发挥作用，为保险消费者解决纠纷提供方便快捷途径。
三、突出重点，明确调处范围
调处组织应当以保险合同纠纷为重点，围绕以下事项开展调处工作：
（一）保险消费者与保险公司之间产生的保险合同纠纷；
（二）保险公司因违法违规行为而与保险消费者产生的民事纠纷；
（三）保险代理人、保险经纪人、保险公估公司与保险公司之间产生的民事纠纷；
（四）保险公司员工与保险公司之间产生的民事纠纷；
（五）保险公司产生的其他民事纠纷。
保险消费者与保险公司之间产生的保险合同纠纷及其他民事纠纷，应当同时满足以下条件：
（一）未曾就同一事实申请仲裁或者诉讼；
（二）不涉及保险精算标准及生命表等问题。
各地调处组织可根据当地实际情况，对除保险消费者与保险公司产生的民事纠纷之外的其他纠纷制定受理标准。
四、建立各级调处组织，明确机构工作职责
山西省保险行业协会及各地市办事处均应设立保险纠纷调解中心，分别负责所在地市保险纠纷调处工作；条件成熟时，可逐步下延保险纠纷调处机制，方便保险消费者就近解决问题。各地保险纠纷调解中心基本独立开展工作，具体职责为：
（一）山西省保险行业协会保险纠纷调解中心
1、负责对太原地区保险纠纷予以调处；
2、负责对涉及全省保险纠纷调处工作的重大事项与省司法厅、省高级人民法院等有关单位进行沟通；
3、牵头组织综合性宣传工作；
4、牵头组织综合性培训工作；
5、对各地保险纠纷调处工作予以业务指导；
6、负责搭建各地保险纠纷调处工作经验交流平台；
7、定期收集各地保险纠纷调处信息，并汇总上报山西保监局；
8、其他调处相关工作。
（二）各地保险纠纷调解中心
1、负责对当地保险纠纷予以调处；
2、负责对涉及保险纠纷调处工作的重大事项与当地司法局和人民法院等有关单位进行沟通；
3、开展保险纠纷调处宣传；
4、组织保险纠纷调处培训；
5、定期向山西省保险行业协会保险纠纷调解中心报送保险纠纷调处信息；
6、其他调处相关工作。
五、建立完善工作机制，确保调处工作有序运转
各地保险纠纷调解中心应设立专人专岗从事保险纠纷调处工作，并建立科学的工作流程和制度，组建具有一定法律专业知识、业务素质较高及沟通能力较强的调解队伍，满足调处工作正常运转的需要。
（一）制度建设
各地保险纠纷调解中心应当建立但不限于以下工作制度：
1、调解中心主任例会制度；
2、调处工作流程及时限；
3、调解员选拔、考核制度；
4、调解员培训制度；
5、调处工作总结、分析、宣传制度；
6、档案管理制度。
其中，各地保险纠纷调解中心在设计调处工作流程时，应当明确要求建立总人数为奇数的调解团，对保险纠纷实行合议并将合议结果作为最终意见；同时，应当采取切实措施要求与保险纠纷具有利害关系的调解员予以回避，维护调处工作的公平公正。
（二）调解员选聘
各地保险纠纷调解中心应当按照以下条件从行业内外选聘调解员：
1、政治可靠，作风正派，遵纪守法，热心保险纠纷调处工作；
2、文化程度在大学专科以上，具备一定的法律专业知识或理赔、核保等相关工作经验，具有较高的政策水平和良好的沟通协调能力。
山西省保险行业协会及各地市办事处可根据当地实际情况对选聘调解员的教育背景、工作年限、职业资质等做出具体要求。
各保险公司省、市分支机构应按照条件严格把关，做好调解员的推荐工作。
（三）经费支持
各地保险纠纷调解中心调处工作属免费性质，不对纠纷当事人收取费用，调处工作产生的费用由山西省保险行业协会及各地市办事处承担。山西省保险行业协会及各地市办事处应积极争取保险公司的支持，在保险公司同意的情况下，将调处经费纳入年度会费预算并予以收取。
六、建立行业调处模式，不断拓宽受理渠道
各地保险纠纷调解中心应当先行建立以行业调处为主的运行模式，在此基础上可根据各地实际情况，探索行业调处与消协、仲裁、诉讼等纠纷解决方式的有效对接，逐步建立裁前调解、诉前调解等工作机制；并不断加强宣传，扩大影响，提高调处工作的社会认知度，进一步方便保险消费者解决纠纷。
同时，各地保险纠纷调解中心应当与所在地保险公司分支机构协商，建立理赔积压案件调处化解机制、矛盾纠纷排查化解机制，积极有效协助公司处理积压理赔案件和重大矛盾纠纷。
各保险公司省、市分支机构应充分利用调解平台化解矛盾纠纷，对于山西保监局转交的信访投诉、自身经营中发现的各类矛盾纠纷，在无法有效化解的情况下，征得当事人同意，提交当地保险纠纷调解中心予以处理。
七、统一行业认识，保证调处结果的执行
山西省保险行业协会及各地市办事处应当组织当地保险公司分支机构进行学习，统一思想认识，签署承诺书，认可并支持调处工作。
经保险纠纷调解中心达成的协议，保险公司分支机构应无条件执行；拒不执行的，经保险行业协会报告，由山西保监局原则上参照“拒不履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金的义务”予以处理。
八、加大信息反馈力度，提高行业服务水平
各地保险纠纷调解中心应根据纠纷调处中所反映出的倾向性或普遍性问题，通过发出建议书等形式，建议有关公司在业务管理、产品设计和服务标准等方面加以改进；并按季向山西保监局提交报告，以便监管部门建立、完善相关规章制度，从根本上保护保险消费者的合法权益。