保险行业协会保险合同纠纷快速处理机制规范化建设指导意见
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调 解 协 议 书
X保协调字〔20xx〕第x号
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纠 纷 裁 决 书
X保协裁字〔20xx〕第x号
申请人（自然人姓名、性别、年龄、文化程度、住址；法人及其他组织名称、地址、法定代表人姓名、职务）
委托代理人（姓名、职业、委托权限）
被申请人（名称、地址、主要负责人姓名、职务）
委托代理人（姓名、职业、委托权限）
申请人主张：
被申请人辩称：
经裁决庭书面审查，并当庭听取争议双方陈述查明：（概述争议事实及焦点）
裁决庭认为：（分析责任，阐述理由）
。根据《中华人民共和国保险法》第x条第x款第x项之规定，裁决如下：
本裁决书对被申请人具有单方约束力。申请人应在接到本裁决书之日5日内书面向本中心表示是否接受本裁决决定。逾期不表示的，本裁决书对被申请人不产生约束力。
裁决员：XXX
裁决员：XXX
裁决员：XXX
年月日