甬保监发〔2010〕57号
各市级保险机构，宁波市保险行业协会、保险学会，慈溪市保险行业协会：
为进一步深入贯彻落实科学发展观，规范保护被保险人利益工作运行机制，我局制定了《保护被保险人利益工作运行规程》，现印发给你们，请结合本单位实际，认真学习，遵照执行。
宁波保监局
二〇一〇年八月二十六日
保护被保险人利益工作运行规程
为进一步加强保护被保险人利益工作，规范保护被保险人利益工作运行，根据《中华人民共和国保险法》、《关于加强被保险人利益保护工作的若干意见》（甬保监发〔2010〕56号），结合宁波保险业实际，制定本规程。
第一章 组织体系
第一条 保护被保险人利益工作以化解纷争、维护和谐为目的，构建包括保监局、保险机构、行业协会和社会力量的“四位一体”网络体系，形成渠道畅通、公正客观、快捷高效、职能完备的工作机制和组织体系。
第二条 成立宁波市被保险人利益保护工作委员会（以下简称“工作委员会”），保监局分管局长任主任，行业协会会长、学会会长任副主任，保监局相关处室主要负责人、各市级保险机构主要负责人、市保险行业协会秘书长和各专业委员会主任为成员。工作委员会办公室设在保监局法制处，由法制处负责人兼任办公室主任。
第三条 工作委员会的主要职责是：
（一）研究制定保护被保险人利益的规划、年度计划和重大活动措施，总结部署各阶段保护被保险人利益工作；
（二）听取工作委员会办公室有关保护被保险人利益情况的报告，研究解决保护被保险人利益工作中出现的有关问题；
（三）组织开展保护被保险人利益工作年度考评。
第四条 工作委员会办公室的主要职责是：
（一）按照工作委员会的部署，制定相应工作措施，抓好督促落实；
（二）了解掌握保护被保险人利益工作开展情况，定期向工作委员会报告工作进展情况；
（三）对各保险机构保护被保险人利益工作进行监督检查，实施保护被保险人利益工作年度考评；
（四）组织宣传保护被保险人利益工作中涌现的先进典型、先进事迹和先进经验；
（五）完成工作委员会交办的其他工作。
第五条 成立“宁波保险业被保险人利益保护工作服务总站”（以下简称“服务总站”），受工作委员会领导，主要负责协调处理保监局等部门和消保委等单位转办的，或被保险人直接提出的保险合同纠纷和有关服务质量、从业人员行为规范的投诉，并开展协调处理工作。
第六条 保险机构成立由“一把手”负总责、分管领导具体抓、相关部门领导分工负责的保护被保险人利益领导组织；抽调合规、法律、客服等部门人员组成“被保险人利益保护工作服务分站”（以下简称“服务分站”），接受服务总站指导，主要负责协调处理被保险人与保险机构发生的矛盾纠纷，承办服务总站转办事项，帮助被保险人维护合法利益。
第七条 服务总站的主要职责是：
（一）协调处理保监局等部门和消保委等单位转办的信访事项或被保险人直接提出的保险合同纠纷和有关服务质量、从业人员行为规范的投诉；
（二）指导保险机构服务分站开展工作，督促行业协会、人
民调解委员会或服务分站及时妥善处理信访投诉；
（三）开展保险知识宣传普及，结合投诉调处向被保险人宣讲法律法规和保险常识；
（四）分析研究信访投诉动态，提出加强和改进被保险人利益保护工作的意见和建议；
（五）协助工作委员会开展被保险人利益保护工作年度考评；
（六）完成工作委员会和工作委员会办公室交办的其他工作。
第八条 服务分站的主要职责是：
（一）协调处理被保险人与保险机构发生的矛盾纠纷；
（二）及时办理监管部门及服务总站转办的信访事项；
（三）查找保险机构在保护被保险人利益工作中的漏洞与不足，提出改进意见和建议；
（四）完成工作委员会、工作委员会办公室和服务总站交办的其他工作。
第二章 监管与规范
第九条 研究制定鼓励保险产品和服务创新的工作机制，引导保险机构发展具有宁波地方特色，竞争有优势、市场有需求、社会有需要的保险业务；引导保险机构创新服务的方式方法，优化流程，简化手续，提高效率，提升服务的能力和水平。
第十条 制定实施行业服务规范和指引，在涉及广大被保险人切身利益的销售、承保、理赔、给付等环节，明确具体要求，重点解决销售误导、理赔难等突出问题，防止被保险人利益受到损害。
第十一条 组织开展行业服务测评工作，重点测评柜面服务、理赔服务、电话接听等直接面向被保险人的服务项目。对于测评结果较差的公司限期整改，对于行业共性问题督促指导行业完善制度。
第十二条 完善信访处理机制，组织协调完善行业信访调处工作，加大信访调处力度，提高信访调处效率，及时妥善化解矛盾纠纷。定期研究信访案件情况，分析行业在保护被保险人利益方面存在的问题和隐患，适时调整监管政策和重点。
第十三条 组织开展整顿规范保险市场秩序工作，严厉查处欺诈误导、拖赔惜赔、无理拒赔、条款费率报行不一、财务业务数据不真实等损害被保险人利益的违法违规行为。
第十四条 建立与工商、司法、公安、财政等部门的工作联系机制，构建保护被保险人利益的联动体系。充分发挥市公安局驻保监局联络室作用，严厉打击贪污、挪用侵占保费、保险诈骗等犯罪行为；强化与公安交通管理部门的沟通协作，建立禁止酒驾和打击交通事故骗保、交通肇事逃逸等违法行为的联动工作机制；加强与司法部门的沟通联系，建立交通事故调解联络员制度，及时协调处理交通事故理赔事宜；积极配合财政部门，制定出台道路交通事故社会救助基金管理办法，切实保护被保险人利益。
第十五条 组织开展保险机构高管人员、重点岗位人员和保险营业员培训工作，分批分层次进行保险法律法规、职业道德教育，提高保险从业人员依法合规经营、诚实守信服务的意识和能力。
第十六条 组织开展行业诚信建设工作，通过开展多种形式的保护被保险人利益工作主题实践活动，提高全体从业人员保护被保险人利益的责任意识，在全行业培养保护被保险人利益的意识和氛围，逐步建立“以保护被保险人利益为荣，以损害被保险人利益为耻”的行业文化。
第三章 合作与自律
第十七条 加强服务总站建设，建立健全服务总站工作规则和信访投诉事项处理办法，完善组织架构和人员组成，明确工作职责，指导、协调服务分站工作。
第十八条 加强与市消保委的沟通联系，建立“宁波市消费者权益保护委员会保险业消费者权益服务联络站”，开展保险消费者权益服务工作。
第十九条 加强行业人民调解委员会建设，不断充实人民调解专家库，提高调解员的专业知识和调解技巧，充分发挥人民调解机制在保护被保险人利益工作中的重要作用，建设公开、公平、公正、高效的纠纷调解平台。
第二十条 建立重大、疑难案件联合调处机制，根据信访投诉及纠纷情况邀请监管部门、地方政府部门、消保委及律师、行风监督员、记者等联合参与调解工作，积极化解纠纷矛盾。
第二十一条 组织会员单位、行业协会专业委员会制定、完善保险服务规程、服务标准，规范销售、承保、理赔、售后服务工作；建立健全行业自律处罚制度，加大对损害被保险人利益行为的惩处力度。
第二十二条 逐步探索建立行业车险等保单及理赔信息查询平台，向社会公众开放查询服务；加强与社保、卫生部门合作，探索通过医保平台实现全行业健康险即时理赔机制，提高健康保险服务水平。
第二十三条 指导、协调保险机构提高经营服务质量，改善信访投诉调处工作，督促保险机构及时办理信访投诉事项，整改服务问题和缺陷，落实行业服务规程、标准和承诺。
第四章 保险服务
第二十四条 加强服务分站建设，建立完善运行规则和工作流程，配置专职工作人员和专门场所，明确工作职责，强化考评监督。
第二十五条 积极开展保险市场需求的调查研究，根据宁波居民特有的理财理念和差异化的保险需求，积极争取总公司支持，不断推出适合宁波市场需求的产品。
第二十六条 切实履行如实告知义务，严格执行人身险新型产品信息披露办法、投保风险提示等制度，着力消除销售过程中的误导、不实宣传、违规承诺等现象，从源头上防止损害被保险人利益行为的发生。
第二十七条 加强售后服务，公开24小时服务电话，实行寿险新单个人客户100%回访，规范保全服务流程，为被保险人提供优质高效的保险服务。
第二十八条 优化理赔程序，简化理赔手续，缩短理赔期限，开通简易案件、重大特殊案件理赔绿色通道，不断完善快速理赔机制，提供高效的理赔服务。完善轻微交通事故快处快赔机制和理赔服务中心建设，提高车险理赔效率和质量。
第二十九条 建立完善承保理赔相关信息的自主查询机制，实行保险赔付程序公开制度，在公司网站和基层营业网点公布理赔（给付）服务的具体流程、所需索赔材料的清单、联系电话和投诉电话，向被保险人公开理赔程序。
第三十条 培育热忱、诚信、专业的服务文化，改变承保理赔中的不良形象。
第三十一条 加强队伍建设和管理，严格按照保险业经营特点和要求把好从业人员入口关，开展诚信及法制培训，提升人员素质，强化内部考评管理，提高从业人员的服务能力和水平。
第五章 公众保险知识教育
第三十二条 保监局督促指导行业协会和保险机构开展保险宣传工作，成立行业公众保险知识教育中心，统筹指导全行业开展被保险人教育工作。
第三十三条 积极协调联系各级政府和教育等有关部门，通过编写保险知识读本、开办保险班和给政府部门负责人授课等形式，推进保险进机关、进社区、进学校、进农村的“四进”活动。
第三十四条 利用媒体、网络、短信、广场宣传和大篷车进社区等渠道，广泛开展被保险人教育活动，倡导科学理性的保险观念，提高被保险人利用保险机制防范风险的意识和能力。
第三十五条 通过新闻媒体定期发布保险消费风险提示，对严重损害被保险人利益的案例采用适当的方式曝光，对典型案例及倾向性、苗头性问题及时向群众提示消费风险，提高保险消费者的风险防范意识。
第六章 信访投诉处理
第三十六条 保监局依法受理下列信访事项，组织人员对案件进行调查，并自受理之日起60日内答复信访人：
（一）对保险业发展改革和保险监管工作提出意见、建议的；
（二）对保监局负责人以外工作人员的职务行为提出异议，或者反映其失职、渎职等违法、违纪行为的；
（三）反映保险公司、保险中介机构及其高级管理人员、一般工作人员的保险违法行为的；
（四）对行业协会及其工作人员的职务行为提出异议，或者反映其有关情况，提出意见、建议的；
（五）反映擅自设立保险公司、保险中介机构和保险社会团体，或者非法经营保险业务的。
第三十七条 保监局对保险合同纠纷、服务质量和从业人员行为规范的投诉，应在15日内告知信访人不予受理，转交服务总站或保险公司处理，并跟踪、关注处理情况，督促行业或相关公司及时妥善处理信访事项。
第三十八条 保监局加强对信访事项办理的流程管理，以行业信访管理系统为载体，规范信访件的登记、处理、转办、督办、统计等工作。
第三十九条 保监局加强信访案例分析，通过对信访案件的受理和查处，分析行业在保护被保险人利益方面存在的问题和隐患，适时调整监管政策和重点。
第四十条 服务总站受理保监局、消保委和其他部门转办的，或被保险人直接提出的保险合同纠纷和有关服务质量、从业人员行为规范的投诉，开展前期协调处理工作。
第四十一条 服务总站应自受理之日起5日内将信访事项转有关部门处理，并书面告知信访人：
（一）协商未成的保险合同纠纷案件，转行业人民调解委员会调解；
（二）有关行业自律、从业人员行为规范等问题的投诉，转行业协会处理；
（三）有关承保纠纷、服务质量和公司内部管理的投诉，转相关保险机构服务分站处理；
（四）在协调处理过程中发现涉嫌违法违规的，移送保监局调查处理。
第四十二条 行业人民调解委员会收到服务总站转交的信访事项后，应在10日内组织相关当事人进行调解。调解不成的，引导双方通过诉讼等合法途径解决争端。调解结果应在调解结束后5日内以书面形式反馈服务总站。
第四十三条 行业协会收到服务总站转交的信访事项后，应在5日内转交相关专业委员会研究处理信访事项，并在15日内将处理结果以书面形式反馈服务总站：
（一）对合理有效的投诉和建议，及时制定完善相关行业规范，督促相关公司进行整改；
（二）因客观条件短期内无法完成的，应制定具体工作方案并告知信访人原因。
第四十四条 保险机构服务分站收到服务总站或保监局转交的信访事项后，应在2日内与信访人沟通联系，协商解决信访事项，并在15日内将处理结果以书面形式反馈服务总站或保监局：
（一）对投保纠纷的投诉，责成相关部门书面说明理由，对无理拒保行为予以纠正；
（二）对服务质量的投诉，责成相关部门及人员进行整改；
（三）对内部管理的投诉，责成相关部门查找原因加以完善。
第四十五条 服务总站收到有关部门的处理结果后，应在5日内将信访事项的办理结果书面告知信访人。
第四十六条 保险机构服务分站受理被保险人直接提出的保险合同纠纷和有关服务质量、从业人员行为规范的投诉，应在15日内对该信访事项进行调处。对调处不成的投诉纠纷，引导信访人通过服务总站或法律途径解决。
第四十七条 保险机构开展一月一次定期排查、每季度综合排查和敏感时期、重要活动、重大政策出台前超前排查、突出问题专项排查活动，对可能引发的越级访、非正常上访和群体性事件，启动应急快速处理方案，确保不酿成大的事端和不产生负面影响。
第四十八条 保险机构总经理定期接待来访客户，听取客户诉求，并形成经常性带案下访，包案解决矛盾纠纷的工作机制。
第四十九条 保险机构对信访事项逐案登记，记录每个信访案件的基本情况及处理结果，并对信访事项建档备查。
第五十条 保险机构在每季度结束后5个工作日内向保监局报送季度信访工作总结，遇群体性、可能影响稳定的重大信访案件24小时内向保监局报告。
第七章 监督考评
第五十一条 工作委员会定期组织人员对保险机构保护被保险人利益情况进行监督指导和检查，查找存在的问题和不足，督促保险机构进行整改。
第五十二条 对保护被保险人利益工作不力，长期不改善的保险机构，建议其上级机构撤换高管人员；对由于领导不重视、敷衍塞责、办事拖拉、工作方法简单粗暴等原因激化矛盾、酿成影响行业形象和稳定的重大事故的，依法追究保险机构高管人员及其他相关责任人的责任；情节严重构成犯罪的，依法移送公安机关。
第五十三条 工作委员会对保险机构被保险人利益保护工作开展年度考评，考评结果向行业和上级公司通报，必要时向全社会通报。
第五十四条 对在保护被保险人利益工作考评中确定为不合格的单位，给予通报批评，同时列为重点监管对象，必要时对保险机构负责人进行监管谈话、对保险机构进行现场检查或采取其他监管措施。
第五十五条 保险机构加大对下属各部门、各分支机构保护被保险人利益工作的检查指导力度，对在承保、理赔、客户服务等环节损害被保险人利益的行为，严格追究直接负责的主管人员和其他直接责任人员的责任。
第八章 附则
第五十六条 本规程由宁波市被保险人利益保护工作委员会办公室负责解释。
第五十七条 本规程自印发之日起施行。