辖内各保险公司省级分公司、省保险行业协会：
为贯彻落实《中共青海省委、青海省政府关于深化全省医药卫生体制改革的实施意见》（青发〔2009〕13号）、《青海省人民政府关于印发全省医药卫生体制改革近期重点工作方案（2009-2011年）》（青政〔2009〕60号）（以下分别简称《医改意见》和《实施方案》）及《关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》（保监发〔2009〕71号）精神，全面推进青海保险业参与全省医药卫生体制改革工作，切实满足广大群众多层次的医疗保险保障需求，提高保险业服务和谐社会的能力，现结合我省实际，提出如下实施意见：
一、统一思想，充分认识保险行业参与医药卫生体制改革的重要意义
医药卫生体制改革是关系亿万人民健康和千家万户幸福的重要民生工程。当前形势下，医药卫生体制改革的推进，对于保增长、保民生、保稳定具有重要意义。《医改意见》和《实施方案》体现了我省医疗卫生事业从理念到体制的重大变革，是科学发展观在医疗卫生领域的具体实践。同时，《医改意见》和《实施方案》赋予了我省保险业更加明确的使命，也提出了新的更高要求。商业保险作为多层次的社会保障体系的有机组成部分，充分发挥其运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与医药卫生体制改革，有利于多层次医疗保障体系的建立与完善；有利于满足人民群众多样化的健康保障需求，提高保障水平；有利于拓宽保险行业服务领域，促进行业又好又快发展。因此，全行业要积极服从和服务于医药卫生体制改革的大局，深刻认识行业参与医药卫生体制改革的重要性，不断增强工作的责任感和使命感，不断提升服务意识和服务能力，扎实做好服务医改的各项工作，并在这一过程中，实现行业新的发展。
二、落实责任，认真组织安排各项任务
辖内各保险机构要按照相关要求，紧紧围绕我省保险业的发展实际，充分发挥商业保险的机制优势、技术优势、服务优势、成本优势和管理优势，重点在以下几个方面加强研究和深入实践，积极服务于我省医药卫生体制改革。
（一）大力发展商业健康保险，完善医疗保障体系
各公司要加大创新力度，增强服务医疗保障体系建设的能力。开发适应不同需求的健康保险产品。在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化选择，大力发展各类医疗保险和疾病保险，增加失能收入损失保险产品和适应人口老龄化需要的护理保险产品，满足广大人民群众基本医疗保障之外的多样化的健康保障需求。探索商业保险参与城乡居民大病补充医疗保险，开发与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险相衔接的补充医疗保险产品，满足广大人民群众更高层次的健康保障需求。建立低保人群医疗保险，创新医疗救助模式。探索建立 “政府投保、民政管理、商业运作”的医疗救助制度，实现社会救助与商业保险的有效结合，解决低收入家庭医疗保障问题。
（二）积极探索参与各类医疗保障管理服务的有效途径
保险公司要认真研究国家有关基本医疗保障政策、法律和行政法规，积极稳妥地参与基本医疗保障经办管理。符合条件的保险机构要主动向政府介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的优势，创造条件争取地方政府委托提供经办管理服务。
经办基本医疗保障管理服务，原则上应采用委托管理模式提供经办服务，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核报销、健康管理等服务。并按照健康保障委托管理业务的有关规定，与政府签订委托管理合同，明确权利义务，确定委托管理服务费用，不承担受托管理的医疗保障基金的盈亏和投资风险。
保险公司应采取有效措施，大力提高基本医疗保障管理业务水平。制定顺畅、高效的业务流程，简化医疗费用审核及报销程序，缩短报销时间。本着方便参保人员就医和有利于风险控制的原则，与政府有关部门合作，搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络。保险公司要加强基本医疗保障经办业务风险管理，对经办管理服务过程进行全面监督。建立基本医疗保障管理业务专项资金管理制度，严格财务收支管理，确保基金安全；强化统计分析工作，实时监测业务经营状况；及时跟踪研究国家基本医疗保障政策的发展和变化，注意防范政策风险和道德风险；严格遵守国家相关法律法规，依法合规开展基本医疗保障管理业务。
（三）创新医疗服务管理和医疗风险控制模式
探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全过程管理。推行健康教育、健康咨询等服务，提高民众健康意识，预防疾病发生。积极探索与医疗机构建立风险共担、利益共享的合作机制，共同解决医疗风险管控难题。充分发挥医疗执业保险在化解医疗风险，保障医患双方合法权益，构建和谐医患关系等方面的作用，在全省范围内研究建立医疗执业风险保险机制。
（四）加强专业能力建设，提高服务水平
保险公司要加强经营管理，提升专业化能力。建立健全健康保险管理制度，内容应覆盖网点建设、展业行为规范、客户服务、业务回访、咨询投诉、资金管理等各业务环节，防范销售误导及理赔方面的风险。进一步加强销售、核保、理赔、健康管理人才培养，提升健康保险从业人员的专业素质，不断提高商业保险保障服务能力。
保险公司应进一步提升信息化水平，建立功能完整，相对独立的信息系统。推进商业健康保险“医保通”系统建设，推进医疗信息共享，逐步实现与社保机构、医疗机构信息系统的对接，商业保险机构、社保机构与定点医疗机构直接结算。建立健全疾病发生率和医疗费用等基础数据库，加大对健康保险业务数据的分析，进一步提升健康保险风险的管理能力。
三、加强领导，积极推进保险行业参与医药卫生体制改革工作稳步发展
青海保监局要加强行业参与医药卫生体制改革工作的调查研究和督促指导，及时协调解决各项工作推进中出现的问题，为商业保险参与我省医药卫生体制改革工作创造良好的政策环境。保险公司要加强对此项工作的组织领导，应当在省级分公司层面设立或明确具体部门负责参与医改管理工作，指定一名总经理室成员作为责任人，并在人力物力资源分配方面予以倾斜，保证服务“医改”工作的顺利进行。要结合各项重点工作制定符合自身实际的具体实施办法，进一步深化、细化工作措施，明确实施步骤，推进各项工作的稳步实施。
二O一O年二月二十五日
公开方式：主动公开
主题词：保险业医药卫生体制改革实施意见通知
抄送：青海省深化医药卫生体制改革领导小组办公室，本局局长、副局长，档
编录：孙浩 校对：张靖
中国保监会青海监管局办公室 2010年2月25日印发