各人身险公司：
为了充分发挥保险的社会管理功能，鼓励和规范辖内人身险公司参与和做好基本医疗保障管理工作，现将有关问题通知如下：
一、公司应积极探索参与基本医疗保障管理的有效方式，推动我省医疗保障体系的健康发展。参与基本医疗保障管理要遵循国家有关基本医疗保障政策、法律和行政法规，积极稳妥地做好展业、理赔、服务等管理工作。
二、参与基本医疗保障管理原则上应采用委托管理模式提供经办服务，并按照健康保障委托管理业务的有关规定，与政府签订委托管理合同，提供相应管理服务。公司收取委托管理服务费用，但不得承担受托管理的医疗保障基金的盈亏和投资风险。采用保险合同模式参与基本医疗保障管理的，应遵守《健康保险管理办法》的有关规定，条件成熟时，应因地制宜逐步向委托管理模式过渡。
三、开展基本医疗保障管理工作原则上应当具备以下条件：一是《健康保险管理办法》第八条所规定的各项条件；二是总公司同意开展管理业务，并提供支持；三是组织健全，内控严密，服务网络完善，在拟开办地区设有分支机构；四是配备基本医疗保障管理专职人员；五是具备较为完善的医疗服务网络及信息管理系统。
四、参与基本医疗保障管理的公司，应采取有效措施，大力提高业务管理水平。针对基本医疗保障业务特点，制定顺畅、高效的业务流程，简化医疗费用审核及报销程序，缩短报销时间。建立相对独立的基本医疗保障管理业务信息技术系统，完善信息系统功能，保障安全稳定运行。本着方便参保人员就医和有利于风险控制的原则，与政府有关部门合作，搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络。
五、应加强基本医疗保障管理业务的风险管理。建立基本医疗保障管理业务专项资金管理制度，严格财务收支管理，确保基金安全；强化统计分析工作，实时监测业务经营状况；严格遵守国家相关法律法规，依法合规开展基本医疗保障管理业务。
六、应积极与我省政府卫生、社会保障等部门沟通，宣传商业保险在建立和完善全省医疗保障体系中的作用，积极争取政策支持。
七、我省已参与社会基本医疗保障的公司，要严格按照条款规定，规范管理。拟开展此项业务的公司，要提前与我局做好沟通工作，并在合同签订后十日内报告我局。提前解除或终止业务的，除了提前与政府基本医疗保障管理部门协商一致，妥善做好善后和交接工作外，必须将相关情况及时上报我局。
公司参与政府基本医疗保障管理招投标的，应当报请总公司加强指导，总精算师（精算责任人）应当提供声明，保证不以低于成本价或通过贴费方式承接基本医疗保障管理业务。公司中标后，应当将中标情况及公司总精算师（精算责任人）的声明向我局报告。
八、《健康保险管理办法》第二十二条、第二十九条所提到的“公费医疗、社会医疗保险”包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。
公司在销售费用补偿型医疗保险产品时未对投保人是否拥有和使用公费医疗、社会医疗保险进行区别对待的，理赔时也不应区别对待，即赔付时不得先行扣除公费医疗、社会医疗保险已经支付的费用。
九、保险责任仅包含意外事故造成的医疗费用补偿的保险产品，适用《健康保险管理办法》规定。
十、公司参与城乡医疗救助管理工作的，可参照本通知有关规定执行。
本通知自发布之日起实施，以前规定与本通知不一致的，以本通知为准。
