陕保监发〔2009〕72号
永安财产保险股份有限公司，各产险公司省级分公司，省保险行业协会，各地市协会：
根据中国保监会下发的《关于防范车险理赔环节风险的通知》精神，为进一步规范车险市场秩序，不断提升车险理赔服务质量，严格控制车险理赔环节存在的“跑、冒、滴、漏”，切实保护被保险人和道路交通事故受害人的合法权益，我局制定了《陕西省防范车险理赔环节风险实施方案》，现予以印发，并提出以下工作要求，请遵照执行。
一、各公司、各保险行业协会应高度重视车险理赔环节风险防范工作，深刻认识开展车险理赔综合治理工作的重要意义，按照《实施方案》要求，明确分工，落实责任，搞好流程改造、人员培训等工作，确保《实施方案》有效落实，使我省车险理赔环节风险明显下降，车险理赔服务质量再上台阶。
二、各公司、各保险行业协会应加大新出台的车险理赔措施的宣传力度，宣传实施车险赔付“零现金”制度的重要意义，积极引导被保险人或其他权益人通过非现金方式领取赔款。各公司对于车险“打假”过程中发现并已查处的典型案件，可通过报纸、网络等新闻媒体进行曝光，进一步增强行业车险“打假”的威慑力，进一步提升保险消费者的维权意识。
三、各公司、各保险行业协会在执行中遇到的困难和问题，要及时向陕西保监局报告。
附件：中国保监会《关于防范车险理赔环节风险的通知》
二○○九年九月二十七日
陕西省防范车险理赔环节风险实施方案
为全面贯彻落实新《保险法》，进一步规范车险市场秩序，不断提升车险理赔服务质量，严格控制车险理赔环节存在的“跑、冒、滴、漏”，切实保护被保险人和道路交通事故受害人的合法权益，依据中国保监会下发的《关于防范车险理赔环节风险的通知》精神，结合陕西实际，特制定本实施方案。
一、工作目标及工作重点
（一）工作目标。以长效机制建设为基础，以保护被保险人合法权益为目的，不断加强理赔队伍建设，不断提升理赔信息化水平，着力构建行业“打假”平台，力争用两年工作时间，通过流程支持、制度保证、监督检查等措施，使车险理赔服务水平得到改善，理赔水分下降，及其它长期困扰产险业的“理赔难”问题逐步得到解决。
（二）工作重点。
一是加强理赔从业人员管理。制定行业理赔人员准入、培训、考核和退出制度，建立行业理赔从业人员信息库，规范行业理赔从业人员职业行为，不断提升理赔服务质量，有效防范“内外勾结”现象发生，更好地维护保险消费者利益，更好地实现行业持续健康发展。
二是加快理赔信息化建设。信息化建设是防范理赔环节风险，建立行业打假平台，提升行业服务水平的有效手段。要尽快启动陕西省车险信息平台建设，实现全省车险承保、理赔信息联网共享，为车险费率挂钩和理赔疑案分类提供数据支持。
三是加大违法行为打击力度。监管部门要结合信访投诉、日常稽查和专项检查等工作，加大车险理赔服务检查力度，切实保护保险消费者利益。省行业协会要主动同公安、司法等部门联系，联合各会员单位，加快建立行业理赔打假平台，设立车险打假办公室。各公司要切实发挥内部稽核、独立调查人等部门职能，明确工作职责，严厉打击制假造假行为。
二、工作步骤及主要措施
本次车险理赔综合治理工作拟分三个阶段进行。
（一）第一阶段：调查研究，统一思想认识
一是开展理赔调研。结合打击“三假”工作要求，对假赔案表现形式、产生原因，新《保险法》对理赔服务的影响，理赔人员管理等方面进行调研分析，摸清行业车险理赔现状，掌握当前理赔环节存在的主要风险，为本次车险理赔综合治理工作奠定基础。
二是召开理赔座谈会。认真学习保监会下发的《关于防范车险理赔环节风险的通知》，召开各产险公司主要负责人参加的理赔工作座谈会，充分听取各产险公司关于开展车险理赔综合治理工作的意见、建议，统一思想认识，确保下一步工作顺利开展。
三是制定《实施方案》。在充分调研和听取各公司意见建议的基础上，按照中国保监会90号文件要求，结合陕西车险理赔实际，进一步细化目标、突出重点、明确分工，制定《实施方案》，统筹安排部署全省车险理赔综合治理工作。
（二）第二阶段：突出重点，各项措施联动
一是加强车险理赔管理制度建设。各公司应不断完善车险理赔各项管理制度，加大车险接报案、查勘、核损、支付等各环节管控力度，采取有效措施，严格执行《中华人民共和国保险法》相关理赔时限规定，加快理赔处理速度。各公司在加强理赔管理的同时，要不断提升理赔服务水平，落实理赔服务承诺，不得以打击车险骗赔等理由为名，降低车险理赔服务质量。
二是严格车险理赔权限管理。各公司要加强核损、核赔岗位建设，加强对理赔人员准入、培训、考核和退出的管理，严格各级分支机构的理赔权限管理，建立理赔岗位问责制。各公司要加强对修理费用和修理质量的审核，原则上不能将车险核损、核赔权授予修理单位等非本公司系统内的各类机构或人员。各公司要完善理赔信息系统，逐步实现理赔系统全流程管控，不断压缩理赔环节水分。
三是强化车险接报案环节管控。各公司要将接报案统一集中至省级或以上机构管理，积极引导被保险人出险后拨打公司报案电话。公司接到报案后，接报案人员或查勘人员要及时向被保险人详细、准确说明理赔处理流程和所需证明材料。为加强理赔后续服务，进一步完善车险接报案管控制度，自2009年11月1日起，对凡由修理单位等机构或个人代被保险人报案的，各公司应要求其提供被保险人真实联系方式，并向被保险人进行核实。
四是严格管控代领保险赔款风险。各公司对签订“直赔”协议（即被保险人不向修理单位直接支付修理费用，而委托修理单位直接向保险公司索赔，索赔所得赔款冲减被保险人应交的修车款）的修理单位，要加强事故车赔付前的查勘定损，并经详细审核后凭修理单位提供的被保险人授权书、维修清单及发票支付保险赔款。对实行“直赔”协议支付保险赔款的，各公司要采用银行转账方式，严格将保险赔款划入以承修事故车辆的修理单位为户名的银行账户，并通过电话回访或书面方式告知被保险人。对于不能提供被保险人真实联系方式、授权书的修理单位，保险公司不应与其续签“直赔”协议。各公司要明确各级分支机构签订“直赔”协议的修理单位的资格条件、日常管理及检查监督规定等，并将相关规定于2009年11月1日前报陕西保监局备案。除上述情况以外，自2009年11月1日起，交强险或商业车险赔款应支付给被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的单位和人员。其他单位或人员代领车险赔款的要提供授权书（原件），各公司要及时与被保险人联系核实。
五是严格管控理赔资金支付风险。为严格防范车险理赔环节存在的资金支付风险，切实保护保险消费者利益，陕西保监局将在全省实施车险赔付“零现金”制度，自2009年11月1日起，原则上各公司赔款资金必须通过非现金方式支付，且支付到与被保险人名称、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的人员一致的银行账户。如2009年11月1日起实施车险赔付“零现金”存在困难的，可向保监局单独报告。各公司在执行过程中既要坚持原则，注重做好客户引导工作，也要从个案实际出发，不得出现损害客户合法权益的行为。
各公司要制定本公司车险赔付“零现金”工作方案，成立车险赔付“零现金”工作小组，制定具体措施、细化目标任务，分解落实责任。要及时对公司理赔流程、理赔制度等进行优化调整，认真做好前后衔接工作。要从防范风险、提升服务的角度出发，积极做好政策宣传和客户解释工作。各公司应于2009年10月26日之前，将车险赔付“零现金”工作方案及其实施准备工作情况报陕西保监局。
陕西保监局将组织人员对各公司车险赔付“零现金”制度执行情况进行检查。
六是完善车险理赔回访和承保理赔信息查询机制。进一步完善陕保监发〔2009〕13号所规定的保单赔案查询和客户回访制度。对于一个保险年度内多次出险或赔付金额较大的，保险机构可与被保险人本人进行当面回访。相关回访录音及记录应妥善保存，自保险合同终止之日起计算，保管期限不得少于五年。各公司应积极向总公司申请，加快建立车险承保、理赔信息网上查询系统，不断提高保险理赔工作的透明度。
七是建立车险理赔人员考评和诚信登记制度。省行业协会牵头，探索实施全省车险查勘人员持证上岗制度，定期开展车险查勘人员培训，实施车险查勘人员网络信息登记和网上评价制度。对于违反相关政策法规及公司制度的理赔人员，要根据相关规定在业内进行通报。
八是建立车险理赔服务质量评价制度。陕西保监局将依据国家有关规定，在定期公布结案率、结案周期的基础上，探索制定全省车险理赔服务质量评价制度，通过引入公众监督机制，逐步使服务成为公司竞争的主要手段，促使各公司不断改善和提高车险理赔服务质量。
（三）第三阶段：巩固提升，建立长效机制
一是建立行业车险信息平台。省保险行业协会要联合各会员单位，尽快牵头建立行业车险信息平台，逐步实现机动车辆承保管理、交通违法记录、保险理赔记录的信息共享，为行业有效打击车险假赔案和防止随意费率优惠提供系统支撑。各协会要发挥桥梁纽带作用，搞好各会员单位之间的理赔信息交流工作，逐步探索建立行业理赔信息定期交流机制，为公司信息交流提供平台。
二是建立行业车险打假机制。省行业协会要主动同公安、司法等部门联系，联合各会员单位，加快建立行业理赔打假机制，设立车险打假办公室。各公司应将可疑汇总至协会车险打假办公室，由协会组织力量，对于已赔付的可疑赔案，集中行业财力、物力、人力集中进行打击。
三是建立车辆修理厂诚信档案库。省行业协会可采取适当方式，组织各会员单位，对全省修理厂商进行筛选，依据其资质、管理水平、历年来赔付情况等，加快建立车辆修理厂诚信档案库，并定期在行业内公布，各会员单位应严格执行行业协会确定的诚信修理厂商名录。
四是探索建立配件价格、修理工时、工时费率行业标准。省行业协会要积极结合中国保险行业协会统一安排，探索制定行业统一的配件价格、修理工时、工时费率等标准。
五是探索调研人伤案件中的损害赔偿和伤残鉴定机构选择问题。随着人伤案件赔偿金额在车险总体赔款中的比重不断加大，研究人伤案件中涉及的损害赔偿和伤残鉴定机构选择问题愈加重要。省保险行业协会要牵头组织各产险公司理赔专家、法律工作者，加强对人身损害赔偿中误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费等费用标准的研究，积极与省高院进行沟通，争取出台行业统一的赔付标准。针对部分司法鉴定机构“鉴定不统一”的问题，积极与政府司法行政部门、司法鉴定行业协会沟通协调，为车险理赔工作创造良好环境。
三、职责分工
（一）保监局统筹安排全省车险理赔综合治理工作。加强调研分析，制定工作方案，强化检查指导。加强对违法违规行为的查处力度，对于编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度等骗取赔款行为将严肃查处，对涉嫌犯罪的及时移交司法部门处理。加强与公安、司法机构的联系，建立工作沟通交流机制。加强对保险机构、行业协会各项工作完成情况的督促检查，确保全省车险理赔综合治理工作圆满完成，
（二）保险行业协会要充分发挥桥梁和纽带作用，注重学习外省有益经验，加强组织协调，在信息系统、人员管理、打假平台建设、理赔政策宣传等方面发挥核心作用。要组织实施好车险查勘人员信息登记、车险信息平台建设等工作，既要注重前期工作推进实施，也要抓好后续工作跟踪落实，对于各项工作进展情况，以及需要监管部门沟通协调的问题，要及时向陕西保监局报告。
（三）各保险公司要抓紧对车险理赔风险状况进行排查，尽快完善车险理赔制度，调整理赔流程，强化理赔队伍管理，加强信息系统管控，严格执行客户回访制度等，不断提升理赔服务质量，密切配合监管部门和行业协会工作，切实发挥内部审计监察作用，对于内部发现的违法违规人员，要对有关责任人及时进行处理，并按相关规定上报监管部门或保险行业协会。
