湘保监发〔2009〕85号
各财产保险公司在湘一级分公司，各保险行业协会：
为进一步提高理赔服务质量，防范和化解车险理赔环节风险，切实保护被保险人和道路交通事故受害人的合法权益，根据中国保监会《关于防范车险理赔环节风险的通知》（保监发〔2009〕90号）要求，现将《湖南保监局防范车险理赔环节风险实施方案》印发，请认真遵照执行。
联系人：钟丹
联系电话：0731-84528161 传真：0731-84528149
二〇〇九年九月二十二日
附件： 湖南保监局防范车险理赔环节风险实施方案
为贯彻落实全国保险工作会议和监管会议精神，根据中国保监会《关于防范车险理赔环节风险的通知》（保监发〔2009〕90号）（以下简称《通知》）要求，规范车险市场秩序，提高理赔服务质量，防范和化解车险理赔环节风险，切实保护被保险人和道路交通事故受害人的合法权益，特制定本实施方案。
一、指导思想
以“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观和保监会关于加强风险防范的工作要求，紧密结合《湖南保险业打击“三假”工作方案》（湘保监发〔2009〕69号），统筹安排，上下结合，采取切实有效措施，提高理赔服务质量，防范和化解车险理赔环节风险，切实保护被保险人和道路交通事故受害人的合法权益。
二、工作目标
以保护被保险人和道路交通事故受害人的合法权益为根本，效益型监管为导向，制度建设为基础，理赔程序管理为手段。通过加大车险接报案、查勘、核损、支付等环节风险管控力度，加强理赔队伍建设，建立车险理赔管理的长效机制，严格控制车险理赔的“跑、冒、滴、漏”，切实防范和化解车险理赔环节风险。
三、实施内容
（一）完善车险理赔管理制度，实现车险理赔管理集中化
1．各财产保险公司（以下简称“各公司”）应高度重视车险理赔制度建设，对于在理赔环节中发现的制度问题和风险，有针对性完善各项管理制度，全面实现车险理赔管理的集中化。同时，处理好管理集中与服务前移的关系，不得以理赔集中管理为由拖延赔付。要继续加大车险接报案、查勘、核损、支付等环节风险管控力度，重点防范和化解欺诈风险和资金支付风险，加强理赔队伍建设，严格控制车险理赔的“跑、冒、滴、漏”。
2．各公司要严格车险理赔权限管理，完善核损、核赔人员岗位职责，加强对理赔人员准入、培训、考核和退出管理，建立理赔岗位问责制，通过完善理赔信息系统管理，逐步实现理赔系统全流程管控。一是要不断完善公司业务操作系统，通过信息系统的管控，将核赔权限集中至中支或省级机构，并根据赔付率水平对辖区内中支实行分类授权。二是实行定损、报价、核损、核赔岗位分级，关键岗位的分级授权，逐级把关，并建立奖惩和退出制度，加强关键岗位的从业技能和职业道德培训。三是严格执行核赔师制度，从事核赔岗位工作的人员必须获得核赔师资格才能上岗，并定期对核赔师进行综合考核。四是不得将车险查勘、核损、核赔权授予修理单位等非本公司系统内的各类机构或人员。
3．各公司要将接报案统一集中至省级或以上机构管理，合理整合原有的电话分中心资源，调整编制，降低人力成本支出，统筹调度，充分利用理赔资源，提高服务时效。公司接到报案后，接报案人员或查勘人员要及时向被保险人详细、准确说明理赔处理流程和所需要证明材料。为加强理赔后续服务，进一步完善车险接报案管控制度，自2009年11月1日起，对凡由修理单位等机构或个人代被保险人报案的，各公司应要求其提供被保险人真实联系方式，并向被保险人进行核实。
（二）加强“直赔”协议管理，实现代领保险赔款风险的可控化
1．原则上不允许公司与修理单位签订“直赔”协议（即被保险人不向修理单位直接支付修理费用，委托修理单位直接向保险公司索赔，索赔所得赔款冲减被保险人应交的修车款），如确需签订“直赔”协议时，要严格甑选修理单位，明确签订“直赔”协议的修理单位的资格条件、日常管理及检查监督规定等，由省级公司审核批准后，选择资质高、质量好，并能提供被保险人真实联系方式、授权书的修理单位签定协议。协议基本内容应包括：修理质量、修理时限、修理质量保证期、争议处理等，将相关规定、修理单位清单和协议于2009年11月1日前向我局备案。各地保险行业协会应积极探索采取适当方式，建立行业直赔修理单位名录和相应的考核体系，并向社会公布。
2．严格“直赔”模式的适用条件，只有在出险原因清楚、责任明确，本车损失（不含三责损失）赔款在一定金额（各公司可根据直赔修理单位具体情况区别设置）以下的，不涉及人伤和其他物损，并且在承保地发生保险责任范围内的车损事故才可适用“直赔”模式。加强直赔修理单位事故车辆赔付前的查勘定损，并经详细审核后凭修理单位提供的被保险人授权书、维修清单及发票支付保险赔款，支付赔款时要采用银行转账方式，严格将赔款划入以承修事故车辆的修理单位为户名的银行帐户，并通过电话回访或书面方式告知被保险人。
3．除直赔修理单位代领赔款外，自2009年11月1日起，交强险或商业车险赔款应支付被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的单位和人员。其他单位或人员代领车险赔款的要提供授权书（原件），各公司要及时与被保险人联系核实。
（三）严格管控赔款支付风险，实现资金支付的规范化
1．严格按照有关支付结算规定，积极引导被保险人或受益人通过银行转账方式领取赔款。自2009年11月1日起对1000元以上的赔款要通过非现金方式支付，支付到与被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规的人员名称相一致的银行账户。
2．落实反洗钱的相关规定。对于车险赔款金额超过1万元以上的，应当根据《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》（中国人民银行、中国银监会、中国证监会、中国保监会令〔2007〕第2号）的要求，核对被保险人或受益人的有效身份证或者其他身份证明文件，确认被保险人、受益人与投保人之间的关系，准确、完整登记被保险人、受益人身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。
（四）建立客户回访和承保理赔信息查询机制，实现车险理赔工作的透明化
1．自2009年11月1日，各公司在车险赔款支付后15个工作日内应对客户进行100%的理赔服务回访，充分利用短信服务平台对所有已经支付赔款案件的客户进行短信告知。对于一个保险年度内多次出险或赔付金额较大的，保险公司可与被保险人进行当面回访。相关回访录音及记录应妥善保存，自保险合同终止之日起计算，保管期限不得少于五年。
2．完善理赔查询系统，逐步建立车险保单查询系统。要通过网站或电话等方式实现由客户自助查询车险保单信息、理赔进度、理赔次数和赔款金额等，提高保险理赔工作的透明度和社会监督力量。
3．湖南省保险行业协会要以我省交强险信息平台为基础，在各家公司的配合下，逐步增加商业车险的信息，不断丰富平台信息内容。
（五）继续加大打击假赔案的力度，实现打假工作的日常化
1．认真执行《湖南保险业打击“三假”工作方案》，加强对车险理赔的内部稽核监督机制建设，加大对内外勾结骗取车险赔款等的查处力度，对涉嫌犯罪的要按照相关要求及时向公安、司法部门进行移交，并将有关情况及时书面报告我局。
2．我局将依据相关规定对于公司编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度等骗取赔款行为进行严肃查处，对涉嫌犯罪的及时移交公安、司法部门处理。
3．各地保险行业协会要加大信息共享力度，逐步明确车险理赔人员、事故修理单位资格标准，建立骗赔客户、理赔人员和事故修理单位的“黑名单”制度，并定期向各会员通报,情形特别恶劣的，可采取适当的方式向社会公布。探索建立打击车险骗赔行为奖励办法，动员社会力量积极参与打击“假赔案”行为。
四、工作要求
（一）高度重视,确保工作组织领导有力
各公司应高度重视，把防范车险理赔环节风险工作摆在重要位置，迅速成立专项工作小组，严格实行工作责任制，切实加强组织领导。要认真传达学习《通知》精神和方案内容，切实搞好思想动员工作。要结合实际，有针对性地制定自查自纠工作方案，层层落实责任人，逐级落实工作任务。
（二）措施得力，确保自查自纠深入细致
各公司要认真分析本单位理赔环节存在的风险和问题，并根据实际情况，制定建设性的工作计划和有效的工作措施。要抓紧对车险理赔风险状况进行细致排查，尽快完善车险理赔制度、调整理赔流程、加强信息系统管控，并将工作计划、排查情况、整改落实方案等于2009年11月1日前报我局。要严格落实工作责任制，将提高车险理赔环节风险防范能力纳入管理、经营考核范畴。
（三）全面督查，确保通知要求落到实处
我局将收集、整理辖内各保险省级分公司和市州中支公司的自查工作报告，同时从形式、内容等方面审核报告是否严格按照要求全面反映公司自查自纠工作，不合格的将退回公司重新报送。同时，结合公司自查、整改工作开展情况和日常监管掌握的信息，对自查、整改工作组织领导不到位、不够深入、对整改工作存在畏难情绪的保险机构要作为重点督查对象，不定期的进行督查。督查内容主要包括：保险公司自查自纠工作是否认真、保险公司排查的问题和风险是否全面、保险公司对自查发现问题和风险的整改情况、保险公司对有关责任人的处理情况等四个方面。