各保险公司湖南分公司：
发挥商业保险在社会保障体系建设中的重要作用，是医药卫生体制改革工作赋予保险业的一项重要任务。为规范我省保险机构参与多层次医疗保障体系建设，进一步发挥商业保险的社会管理功能，现将有关事项通知如下。
一、积极参与医疗保障体系建设。各保险机构要充分认识商业保险参与多层次医疗保障体系建设的重要意义，认真贯彻落实湘发〔2009〕24号、湘政办函〔2009〕204号文件精神，进一步发挥自身的机制优势、技术优势、服务优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，遵循发展与规范并举，经济效益与社会效益统一的原则，创新服务模式，努力扩大覆盖面，不断满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求。
二、加强业务管理。各保险机构开展基本医疗保障补充保险业务应当签订保险合同，参与基本医疗保障经办管理服务应当签订委托管理合同，明确双方权利和义务，各省级分公司内控合规部门要对合同进行合规性审查。开展基本医疗保障补充保险业务，不得使用未经报备的条款承保，不得随意扩展保险责任或降低费率，不得采用倒签单或包干赔付方式承保；应按照条款约定确定保费并及时足额入账，不得虚挂应收保费收入。参与基本医疗保障经办管理服务，应签订不承担盈亏风险的委托管理合同，严格按照合同约定转账收取管理费，并据实确认收入，不得以贴费方式承接基本医疗保障管理业务。
三、严格财务管理。各保险机构开展基本医疗保障补充保险业务和参与基本医疗保障经办管理服务，应当实行独立核算，实行费用预算制和费用转账支付管理。严格执行手续费（佣金）监管规定，不得向未取得保险兼业代理资格的单位及其工作人员支付手续费（佣金），不得给予合同约定以外的保险费回扣或其他利益，不得通过报销费用、提供交通工具或组织旅游等方式变相支付手续费（佣金）或合同约定以外其他利益，不得通过减收委托管理费或其他方式给予合作单位及其工作人员管理费回扣或者其他利益。参与基本医疗保障经办管理服务，要建立专项资金管理制度，严格财务收支管理，确保基金安全。
四、加强信息化管理。各保险机构应当建立功能完整、相对独立、安全高效的健康保险信息管理系统，实现财务系统与核心业务系统无缝对接,确保财务业务数据的真实有效。逐步实现与医疗机构信息系统对接，对诊疗过程进行监控, 实时结算医疗费用。
五、强化风险管控。各省级分公司应实时监测基本医疗保障补充保险业务经营状况和经办管理服务运行情况，加强对下级分支机构的业务指导和统计分析，防范道德风险。将开展基本医疗保障补充保险业务和参与基本医疗保障经办管理服务纳入内控检查和内部审计范围，及时发现并纠正违法违规行为，严格责任追究。
六、提升服务水平。各保险机构应加强对从业人员专业知识和相关法律法规的培训，提高服务能力。积极探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理，不断提升服务质量和水平。
七、建立备案和报告制度。各保险机构参与基本医疗保障经办管理服务应向我局报告，并于合同签订后十日内向我局备案。退出基本医疗保障经办管理服务应征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向我局报告，说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况。每年1月31日和7月20日之前，各保险机构省级分公司应向我局报送基本医疗保障补充保险业务和参与基本医疗保障经办管理服务的运行情况报告。
保险机构参与新农合委托管理和城乡医疗救助管理的，可参照本通知执行。
二〇一〇年四月六日