关于印发《湖南省理赔服务综合治理工作方案》的通知（中国保监会湖南监管局提供）
湘保监发〔2012〕15号各财产保险公司湖南分公司，各保险行业协会：
现将《湖南省理赔服务综合治理工作方案》印发给你们，请遵照执行。
二〇一二年三月二十七日
湖南省理赔服务综合治理工作方案
为深入贯彻落实保监会加强和改进财产保险理赔服务质量的整体部署，重点整治车险理赔难，推动产险行业提高认识，加强治理，进一步提升理赔服务水平，切实维护投保人和被保险人合法权益，特制定本工作方案。
一、工作思路
认真贯彻全国保险监管工作会议关于“抓服务、严监管、防风险、促发展”的总体要求, 以科学发展为主题，以保护投保人和被保险人利益为根本目标，从促进行业加强理赔服务能力建设入手，通过制度化约束、标准化规范、信息化控制及透明化监督，着力构建企业主导、行业支持、市场引导、政府监督、社会参与相结合的理赔服务管理和监督体系，不断完善保险监管，加强改进行业自律，强化公司内部管理，有效提高公司理赔服务质量，切实提升保险行业社会形象，充分发挥保险保障功能。
二、工作目标
通过综合治理,争取在2至3年内（2012-2014），实现产险行业理赔服务质量明显改善，社会大众对产险理赔服务满意度明显提高，产险业社会形象显著提升。重点达成三个方面的目标：一是服务水平提升。力争在2012年底前，保险公司理赔服务意识明显增强，理赔硬件基础建设和资源配置明显改善，服务能力显著提升，历史积压赔案的清理全面完成，客户有效投诉明显减少。二是制度机制完善。力争在2013年底前，公司理赔服务规章制度与考核体系进一步健全，理赔全流程的技术系统管控体系初步形成，行业理赔服务标准出台，行业理赔服务评价机制、公开机制和监督机制健全完善。三是服务导向科学。力争在2014年底前，形成以投保人和被保险人服务满意度为导向的服务理念和公司文化，社会大众对产险理赔服务的认可度和满意度显著提升。
三、工作举措
(一)提高认识，认真贯彻保监会整治理赔难的部署要求
全行业认真学习《中国保监会关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见》（保监发[2012]5号）、《机动车辆保险理赔管理指引》（保监发[2012]15号）和《关于印发〈中国保监会关于综合治理车险理赔难的工作方案〉的通知》（保监产险[2012]252号）等重要文件精神和综合治理车险理赔难工作会议的安排部署，从加强组织领导、完善制度机制、提升服务能力、注重宣传引导等方面落实综合治理工作，以“应赔快赔、应赔尽赔”为基本原则，切实提升理赔服务水平，全面实现服务承诺。我局将根据保监会文件精神，结合省情，出台理赔服务质量管控要求，并以推进城乡服务体系建设为契机，通过现场检查、风险巡查、对口联络、专项调研等各类方式了解掌握全行业整治理赔难工作开展情况，有的放矢加大工作推进力度。各行业协会也应建立会员单位之间综合治理理赔难的联动机制，形成及时沟通、加强协作的综合治理局面。各公司应全面贯彻监管政策和自律要求，加大理赔难的综合治理力度与情况反馈。从今年2季度开始，各公司须于每季结束后10个工作日内向我局报送理赔服务综合整治报告。包括重要文件的贯彻落实情况、公司采取的主要措施与成效以及下一步工作安排。
(二)加强监管,引导全行业切实提升服务水平
1、持续加大未决案件的清理力度
根据保监会《关于开展财产保险积压未决赔案清理专项工作的通知》要求，我局将制定积压赔案清理的具体要求,部署全行业全面清理财产保险积压未决赔案。重点做好三个方面的工作。一是加大化解力度。督促各产险公司将清理工作重点转移到处置化解上来，将财产保险积压赔案清理工作常态化，抓紧依法妥善处理积压赔案。同时每月对当年度发生的赔案进行清理，防止形成新的赔案积压。二是强化监管措施。对保险理赔纠纷投诉较多、积压赔案化解进度慢或因公司原因形成新的积压赔案的保险机构，跟踪关注，限期整改。将理赔管理与服务水平作为评价公司内控的重要内容。加大对积压赔案清理的现场检查力度,对拖赔、惜赔、无理拒赔等群众反映强烈的侵犯保险消费者权益问题严肃查处。三是建立健全长效机制。督促各产险公司严格承保管理，从业务流程的源头减少理赔纠纷和积压赔案的发生。进一步完善信息系统，实现对未决赔案和未决赔款的动态管理。推进理赔责任制，实现个案追踪，有效控制未决案件的存量和增量。
2、深入开展车险理赔服务质量评价
继续执行《湖南省机动车辆保险理赔服务质量评价办法》,重点做好五个方面的工作，努力构建好消费者权益保护的长效机制。一是确保评价科学性。各公司要按照监管口径，科学提取系统数据，我局将通过公司自测、稽核分析、上门复核三道程序得出客观准确的理赔指标，确保评价客观科学。二是完善系统支撑。各公司要逐步取消手工台账，强化信息系统支持，提请总公司优化系统，精准提供稽核数据，提升数据准确性，我局也将利用车险信息平台强化数据对比分析，不断提高评价水平。 三是丰富测评手段。我局将进一步加强现场模拟测评力度，对现场查勘服务流程进行科学测评。并通过行业协会实施客户抽访，掌握理赔服务客户满意度的第一手资料，酌情将其纳入评价体系。四是鼓励服务创新。对于在提升服务质量方面取得实效，且在行业内具有领先水平的创新之举，我局将按照评价办法予以加分奖励。五是强化社会监督。我局将综合现场与非现场检查的整体情况，进一步加大信息公开力度，强化社会监督，放大评价效应，形成公司改善服务质量的倒逼机制，督促公司切实提升理赔服务水平。
3、加大理赔服务现场检查力度
我局将通过专项检查、综合检查、信访调查等方式重点从三个方面加大检查力度。在理赔内控方面，重点关注对总公司理赔制度的落实与执行情况。包括公司是否建立了完整合理的理赔组织架构、内控制度、流程标准和考核机制并严格落实；公司IT系统能否满足支撑理赔管理、风险控制及客户服务流程化业务处理的需要，系统权限设置是否合理、互连是否科学、数据是否准确等。在理赔服务效率和质量方面，重点关注理赔案件处理时效、消费者投诉与处理以及赔案真实性等情况。包括理赔服务资源是否符合需求，各项理赔服务是否及时，是否建立保险消费者投诉处理机制并运行正常，积压赔案清理是否及时到位，是否存在不依法履行保险合同义务的行为，是否存在虚假理赔等。在理赔数据真实性方面，重点关注理赔行为的合规性。包括赔案是否真实，赔款是否准确；特殊案件管理是否规范，费用管理是否合规，是否存在虚列直接和间接理赔费用的问题。对于理赔服务存在重要问题的公司，我局将依法加大处罚力度，并及时向社会公众公布相关信息。
4、全面推进产险业对口联络工作
我局将深入开展与公司、地区的对口联络，从理赔资源配备情况、制度建设情况、业务权限分布、资金管理模式、内控开展情况、系统支撑状况等方面深入了解对口联络公司的理赔服务能力和管理现状，并通过行业协会等渠道及时了解对口地区的理赔服务水平和外部环境，有针对性地制定工作措施，解决理赔服务过程中的实际问题。各公司、协会应主动参与、积极配合对口联络工作的开展，贯彻各项部署，全方位加大理赔难的综合整治力度。
（三）协调推进，充分发挥行业协会作用
1、全面推进快处快赔工作
各行业协会应按照《关于进一步加强和完善城市道路交通事故快处快赔工作的指导意见》，重点做好四个方面的工作。一是完善网络覆盖。按照客观需求，保证双快中心的数量和质量，合理调整布局，优化资源配备，强化管理考核，确保工作便民、快捷。二是完善制度机制。完善公司、协会、交管部门等多方协同机制，确保工作高效开展。优化业务处理流程，针对双快小额案件理赔事项出台流程，简化环节，开辟“绿色通道”。三是加强宣传引导。要寓宣传于服务，使广大车主逐步接受、自觉遵循快处快赔处理模式。四是强化统计分析。通过精细化指标设计和分析，为保险服务质量的提升和道德风险的管控提供数据支撑。
2、切实加强综合信息平台建设
省行业协会应重点从三个方面加强平台建设。一是完善系统对接。确保各公司理赔数据经由系统自动传输至信息平台，尽量杜绝手工权限，完善系统间差错处理。尽早实现综合平台与公安交管部门系统、外部车型车价库系统以及其它主体系统之间的数据对接，加强信息共享与分析。二是丰富平台功能。按照中保协安排做好平台功能升级，包括车险交强险和商业险的软件版本升级，代位求偿和理赔流程的管控功能上线等。实现非车险业务及手续费的管控功能。完善交警印章真伪比对功能，加大打假防骗力度，加强道德风险管控。三是强化数据运用。基于平台基础数据开发自定义的指标设计和对比分析系统，为车险行业自律标准的执行，理赔指标测算以及其他监管需要提供科学的数据支持，为打击虚假骗赔案提供技术支撑。同时逐步实施相关信息发布，强化社会监督管理。
3、不断完善理赔服务行业标准
行业协会应在现有行业自律公约基础上，进一步修订补充、完善细化服务行业标准。一是要建立湖南保险行业机动车车辆保险承保理赔服务标准，签订理赔服务自律公约，对各公司治理理赔难工作提出具体实施措施、考核指标等，并于2012年3月底前完成公约的签订工作。二是要贯彻落实代位求偿机制，制定代位求偿机制实施细则，真正减少保险消费者理赔来回奔波的烦恼。在2012年6月底前出台代位求偿机制的工作流程、具体操作办法。三是要出台查勘定损人员职业认证和资格管理等制度并贯彻实施，切实提升查勘队伍的综合素质和查勘作业的专业水平。四是要加快与正规车商等相关主体的沟通合作，科学建立车型车价、车辆配件价格的指导标准，引导全行业“应赔快赔、应赔尽赔”。
4、深入开展消费者权益保护活动
行业协会应持续深入开展保险消费者权益保护活动。一是要向湖南保险业发起“加强和改善理赔难服务”的相关倡议，倡议各公司树立科学的经营理念和服务意识，加强理赔服务基础建设和机制建设，实现理赔服务流程标准化和规范化，要求各公司集中作出理赔服务承诺，并在今年上半年完成倡议活动，同时请各主流媒体宣传报导。二是每年度适时启动治理理赔难宣传月活动。多角度、多层次、全方位的宣传有关保险理赔知识，在各大报刊、网络新闻媒体刊登《湖南省保险维权途径告知书》，告知广大客户的维权途径，提高消费者自我保护意识。三是要面向业内外集思广益。开展一次治理车险理赔难献计献策征集活动，使治理活动能更加符合实际和切合公众要求。四是要认真配合、积极参与车险理赔服务质量评价。加大与保险消费者的互动力度，及时掌握理赔服务状况的一手资料。同时引入第三方独立评价机构，对公司客户服务进行独立调查和全面评估，切实保护保险消费者合法权益。五是注重加强宣传引导。应加大媒体宣传力度，全面宣传优化保险理赔服务的好措施、新举措；并指导公司寓宣传于服务中，引导保险消费者熟悉保险条款，知晓保险责任，了解服务流程；加强舆论引导，强化保险消费者教育。六是完善合同纠纷调解渠道。加强与保险消费者的沟通，组织专业人士指导保险公司及时做好保险合同纠纷调解工作，使保险消费者合法权益不受侵犯。
（四）夯实基础，全面提升公司理赔服务水平
1、切实加强理赔服务组织领导
各公司应全面贯彻落实保监会的相关要求，高度重视理赔难的综合整治工作。要建立由机构主要负责人牵头、相关部门负责人共同参与的理赔服务管理组织架构和工作机制，明确分工，科学管控，切实加强对理赔服务工作的领导和协调。要进一步强化系统内部理赔服务条线的整体管理，确保各项管理举措从上至下全面贯彻落实，优化组织架构，强化组织保障。要明确、科学提出综合治理理赔难的工作思路、工作目标和细化措施并严格贯彻。
2、建立健全理赔服务制度机制
各公司应加强制度建设，健全服务机制。一是完善制度体系。进一步完善理赔组织管理、服务管理、档案管理、数据管理、风险管控、保障管理等制度；严格理赔权限管理，防范操作风险；加强接报案统一集中管理，提高案件处理效率；强化理赔回访和抽样复核制度，严防人为操控导致的拖赔惜赔、无理拒赔。二是优化流程管理。进一步完善理赔流程，加强环节管控，提高响应速度;要对客户提供专业服务支持，并在风险可控的前提下，简化程序，主动上门服务，开辟绿色通道，实现理赔流程各环节的顺畅衔接与整合优化，不断提升服务效率。三是健全考核机制。要将公司内部考核政策与外部监管导向有机结合起来，建立以客户满意度和合规经营为导向的理赔服务考核机制，形成覆盖理赔全流程的KPI考核体系，同时将司法诉讼情况纳入客服考核体系。要制定理赔服务管理相关责任追究机制并严格落实，形成整治理赔难、提升服务质量的氛围和导向。四是加强合作交流。公司应进一步完善保险条款，与具备原厂配件提供资质的正规汽修厂商建立合作机制，依据保险合同约定，做到应赔尽赔，并与客户做好沟通协调，尽量减少理赔争议。
3、全面提升理赔服务综合能力
各公司应加大投入，整合资源，全面提升理赔服务综合能力。一是优化资源配备。要加大理赔基础设施建设投入，确保硬件服务能力满足市场需求，加强理赔队伍培养，与时俱进提高理赔人员专业素质和综合能力，提升理赔服务专业水准和管理水平。二是强化技术支撑。要加强系统统计分析功能，确保理赔流程各节点各项数据的准确提取与综合对比，并在此基础上逐步开发自定义的报表分析系统和指标设计系统，满足灵活分析需求。要完善系统覆盖，确保查勘定损、核价核赔、资金支付、后期客服等各流程环节均有专业的系统支持和管控，并实现内部系统间的无缝连接和内外系统间的合理直连，提升全流程处理效率和质量。要推广移动查勘、远程定损新技术，探索车险、农险查勘理赔防伪技术，不断加强风险管控。三是加强服务创新。根据市场需求，创新理赔服务流程和服务技术，为客户提供专业的风险管理技术支持，不断丰富保险服务的内涵价值，切实提升保险服务整体水平。四是提升管理水平。要全面清理未决案件，加大自查规范力度，切实纠正理赔服务中不合规及损害保险消费者合法权益的行为。要畅通客户投诉渠道，建立健全电话、网络、柜面及信访等渠道的消费者投诉处理机制并及时对外公布，确保消费者投诉能得到认真倾听与及时合理解决。要完善调处机制,完善理赔争议内部调处流程,参与支持理赔纠纷的外部调处机制,有效化解理赔纠纷。
4、大力推行理赔服务透明公开
各公司应以综合整治理赔难为契机，全面实行服务公开，强化社会监督，形成服务水平提升的长效机制。一方面要继续完善承保理赔自主查询系统，确保查询系统稳定、畅通、操作便捷，确保各类承保理赔信息准确、及时发布。另一方面要确保制度流程公开透明。完善投保、理赔告知制度，将处理流程、责任免除、享受权益、争议处理等重要信息对投保人或被保险人逐一事先明示，确保投保人明白买保险、便捷享服务；要把理赔服务与消费投诉的流程、标准、程序、时限等重要因素以及广大客户普遍关注的重点、难点问题的处理过程和结果通过多种途径以通俗易懂的方式及时公开，让消费者看得懂、听得明，形成正确的舆论导向和良好舆论氛围。
5、注重加强企业文化建设
各公司要大力倡导行业诚信文化和责任文化，以人为本，切实尊重被保险人的合法权益。要将企业文化贯穿于公司经营发展和服务的全过程，为切实改善行业的社会形象，提高行业理赔服务质量营造良好的舆论氛围，逐步塑造保险服务品牌，不断提升保险行业社会形象。
四、实施步骤
（一）安排部署阶段（2012年2月下旬-4月中旬）
1、加强组织保障
我局于2012年3月底前成立由主要负责人牵头的综合治理理赔难工作组和积压未决赔案清理专项工作组，各行业协会、产险公司在2012年4月中旬前应根据需要分别成立相应工作组，加强组织保障，明确职责任务，落实责任人。
2、实施科学部署
按照保监会综合治理车险理赔难工作会议精神，各产险公司、省行业协会制定综合治理理赔难的工作方案，拟订具体工作计划，细化任务、落实责任，并于2012年4月底前报我局。
（二）综合治理阶段（2012年4月下旬-2012年底）
1、强化监管引导
我局将根据保监会的部署安排，深入调研、强化监管、科学引导。跟踪各协会、公司理赔难治理工作方案的具体落实情况，监督各公司积压赔案清理进度，掌握全行业理赔服务质量状况，严肃处理违法违规机构和个人并向社会公布相关处罚情况。
2、加强协会推动
各协会应组织各会员单位开展集中宣传活动，大力宣传理赔服务的各项监管规定、工作要求和服务标准，从行业自律的角度进一步细化完善流程，细化标准，结合监管要求提出治理理赔难的各项具体措施并贯彻落实。
3、全面综合治理
各公司应按照监管政策与自律要求，积极清理积压赔案，切实完善制度机制，全面优化服务流程，综合提升理赔服务能力，从提高客户满意度、提升保险业社会形象的角度切实改进理赔服务质量。
（三）总结深化阶段（2012年底-2013年1季度末）
我局将根据保监会的统一部署，进一步完善治理方案，结合省情，有计划、分步骤有的放矢开展工作。定期向保监会报告工作情况。各协会、公司也应根据监管要求，按照治理方案落实各项具体措施，并及时报送工作情况。
（四）巩固提高阶段 （2013年2季度-2014年底）
各协会、公司应根据监管的决策部署和政策要求，进一步提升服务质量，探索服务创新，逐步建立提升理赔服务质量的长效机制，创建行业诚信文化和责任文化，营造行业发展良好环境，形成以人为本，切实尊重投保人和被保险人合法权益的良好氛围。使社会各界对保险的认可度和满意度显著提高，保险行业社会形象不断提升。
五、工作要求
（一）高度重视、加强领导
综合治理理赔难是贯彻落实保监会政策要求，维护保险消费者合法权益，推进保险行业持续健康发展的重要举措。各协会、公司要高度重视、加强领导，成立领导小组，健全组织保障。各协会应发挥牵头作用，加强各会员单位之间的沟通和协调，形成全行业提升服务质量、化解理赔难的整体合力，并通过自律检查等方式建立必要的督办和警示机制。各公司应严格按照监管政策和自律要求，建立一把手负责的工作机制，加强理赔工作管理，不断提升服务水平。
（二）严格贯彻、综合治理
各协会、公司应严格贯彻本方案的各项具体要求，从完善规章制度、强化能力建设、推进服务创新和创建企业文化等方面切实加强理赔难的综合治理力度。切实改进服务质量，提升保险行业形象。
（三）注重宣传、科学引导
各协会、公司应及时总结推广各地区、各机构的先进经验和做法，对取得突出成绩的先进集体和个人予以表彰奖励，并通过各类媒体加大对理赔服务优化和创新的宣传力度，注重加强保险消费者教育引导，为提升理赔服务质量，改善行业形象营造良好的舆论氛围。
