闽保监发[2009]91号
各保险公司省级分公司、各专业保险中介机构、省及各地市保险行业协会、省保险学会：
为维护保险市场正常秩序，保护投保人、被保险人和保险人的合法权益，严厉打击非法设立保险机构、销售假保单、编制假赔案等违法犯罪行为，我局根据中国保监会《关于印发〈保险业打击“三假”工作方案〉的通知》（保监发〔2009〕80号）和杨明生副主席在保险业打击“三假”工作视频会议上的讲话精神，制定了《福建保险业打击“三假”工作方案》（以下简称《方案》）。现印发给你们，并提出如下要求，请认真遵照执行。
一、高度重视，加强领导。保险业打假工作任务重、头绪多。各单位要高度重视，加强对本地区、本系统打击“三假”工作的组织领导，把保险业打假工作作为今年加强内控管理、规范市场秩序的重点，明确责任，周密安排，精心组织，要结合实际，明确责任人和责任部门。
二、认真部署，务求实效。各单位要按《方案》要求，结合本地区、本系统实际，尽快制定具体实施方案，明确各个阶段的工作目标、重点和要求。同时，要加强信息沟通和协调配合。各保险公司、专业保险中介机构要及时向我局汇报工作进展情况。
三、完善机制，确保长效。各单位在开展保险业打击“三假”工作中，既要立足于现阶段的行业实际，认真落实各项工作任务，更要着眼于行业长远发展，积极查摆制度、机制方面的漏洞和隐患，完善经营管控和监督管理方面的制度。各单位要通过深入剖析典型案例，认真总结工作中好的经验做法，积极探索做好保险业打假工作的新途径、新办法，着手建立保险业打假和防范风险的快速反应机制和长效机制，营造良好的发展环境，切实保护被保险人的合法利益。
四、各保险公司省级分公司应于8月15日前以书面及电子邮件方式向我局上报本公司打击“三假”工作方案、责任人、责任部门和联系人。各省级分公司完成本公司分支机构、兼业代理机构合法性、单证管理、印章管理、赔案真实性等自查工作后，应于9月30日前向我局报送打击“三假”工作自查报告。
联 系 人：杨智明、吴晓静
联系电话：0591-87870792
电子邮箱：fujianfazhichu@163.com
二○○九年八月七日
福建保险业打击“三假”工作方案
为贯彻落实中国保监会《关于印发〈保险业打击“三假”工作方案〉的通知》（保监发〔2009〕80号）和杨明生副主席在保险业打击“三假”工作视频会议上的讲话精神，严厉打击假保险机构、假保单、假赔案等“三假”案件，切实维护福建省保险市场正常秩序，保护投保人、被保险人和保险人的合法权益，有效防范风险，特制定本工作方案。
一、指导思想
以科学发展观为统领，以保护保险消费者合法权益为根本出发点和落脚点，以防范化解保险风险为根本目标，动员行业内外各方力量，惩防结合，标本兼治，重点打击假保险机构、假保单和假赔案等严重扰乱保险秩序的违法犯罪行为，着力构建预防和打击保险违法犯罪活动的长效机制，优化保险发展环境，提升保险业的社会形象，促进福建保险业又好又快发展。
二、工作目标
2009年年底以前，通过集中排查、重点打击和综合治理福建省保险业“三假”行为，从依法取缔非法设立的保险机构，遏制制售假保单、编造假赔案等保险犯罪行为入手，净化保险发展环境；通过增强社会公众防范保险诈骗的风险意识，增强保险公司的风险意识和社会责任，提高保险业案件防范能力；通过完善保险业与外部行政执法机构的联动制度，加强联合执法，建立健全保险业防假、打假的长效机制和快速反应机制。最终实现保护被保险人合法权益，规范保险业市场秩序，维护行业利益，提升行业形象，净化保险队伍，促进保险业又好又快发展的根本目标。
三、工作原则
（一）内外联动，齐抓共管。福建保监局主要负责打击“三假”工作的组织领导和制度规范，引导督促各公司开展自查和监督检查，加强与其他执法部门的执法协作，严肃查处严重侵害被保险人权益的违法违规行为；保险行业协会和学会应加强各公司组织协调，为会员单位打假创造必要的技术平台和协作机制，同时重点做好保险消费者教育工作；保险公司要对自身承保、理赔业务进行全面自查梳理，及时发现和报告“三假”案件线索，同时完善内控制度，明确管控责任。通过整合各方面力量，逐步建立起内控完善、监管得力、行业维权、舆论监督相结合的全行业打击“三假”的工作格局。
（二）突出重点，分类治理。对于保险业“三假”问题，应区分行业外的违法行为和业内保险公司、中介机构的违法违规问题。此次打击“三假”工作的重点在于打击非法设立保险公司、保险中介机构、非法经营保险业务、保险中介业务，以及骗保、骗赔、保险机构故意编造假赔案等违法犯罪行为。
（三）惩防并举，标本兼治。保险业打击“三假”是一项长期而艰巨的工作，既要坚持依法惩处，更要注重预防。要加强对重大典型案件的剖析研究，举一反三，吸取教训，堵塞漏洞，深入分析违法犯罪行为产生的原因，查摆保险监管和经营中制度、体制、机制方面的不足，做到查处一起案件、教育一批干部、完善一套制度，建立保险业打假和防范风险的长效机制，从源头上治理“三假”。
四、重点打击内容
（一）假机构。主要是严厉查处非法设立保险机构、非法经营保险业务的违法犯罪行为，包括非法设立保险公司及其分支机构、非法设立保险中介机构，擅自开设虚假保险机构网站，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务等。
（二）假保单。主要是严厉查处各类印制、销售假保单的违法犯罪行为。包括非法设立保险公司制售假保单、假冒合法保险公司保单、保险中介机构或其他非法保险中介机构印制及销售假冒保单，以及保险机构工作人员通过私刻印章、私印单证等手段伪造、销售假保险单证，保险公司人员销售已作废保单，非法入境销售“地下保单”等。
（三）假赔案。主要是严厉查处制造假赔案、违规扩大保险损失等诈骗保险金的行为。包括不法团伙编造虚假赔案、制造假赔案，汽车修理厂等保险兼业代理机构制造假赔案、虚增或违规扩大赔付金额，保险机构工作人员内外勾结制造假赔案等。
五、主要工作分工和责任部门
（一）福建保监局
1．加强组织领导，全面负责打击“三假”工作。我局全面负责辖内保险业打击“三假”工作的组织领导工作，制定打击“三假”工作方案，组织和督促辖内各保险公司和保险中介机构开展自查工作，汇总各保险公司自查报告和案件线索，对我局辖内打击“三假”工作情况进行总结并上报保监会稽查局。（责任单位：局稽查委员会办公室）
2．加大监管力度，严肃查办重点案件。通过全面深入的排查，对已发现的假保险机构（包括假保险中介机构）、制售假保单的非法保险中介机构、涉及面较大的假保单案件和团伙作案的骗赔案件，以及境外保险机构非法入境销售“地下保单”案件，我局会同相关保险公司，摸清线索，及时上报保监会稽查工作委员会，按照一查到底决不姑息的原则严肃处理，对涉嫌违法犯罪的按照相关规定及时移交司法部门，并积极配合其他执法部门查处工作。对保险公司及保险中介机构非法设立分支机构，保险公司、保险中介机构及其内部人员制售假保单、编制假赔案或虚增赔偿金额的，由我局依法实施行政处罚；涉嫌违法犯罪的，移交司法部门。同时，在开展打击保险业“三假”工作中，要加强政策法规的研究，通过典型案例，整理打假工作的法律法规汇编，为全行业有效开展打假工作提供法律支持。（责任单位：法制处、产险处、寿险处、中介处）
3．加强执法合作的制度建设，形成有效的打假机制。我局要在与省公安厅联合制定的《关于在查处保险领域违法犯罪案件中进一步加强协作配合的意见》（闽公综〔2005〕545号）基础上，通过各种形式加强与公安、工商等部门在涉及保险业犯罪案件查办工作上的执法协作，探索完善行政与刑事执法联动工作机制、案件移交和联合执法工作制度，同时建立与公安、工商等部门的案件和执法信息通报制度，形成日常监管信息的相互通报和查询工作机制。特别是要按照保监会近期与公安部联合印发的《关于加强协作配合共同打击保险领域违法犯罪行为的通知》要求，明确区分两部门在打击保险犯罪案件方面的责任，落实案件移送制度、办案协作制度、工作联络和情况通报制度，形成有效的执法联动机制。（责任单位：办公室、法制处）
4．加强重点业务和重点环节的监管，严格执行保监会统一制定的各项监管制度。一是加大对意外险业务的监管力度，以整治短期意外险手工出单为重点，及时堵塞制度及实务操作方面的漏洞，防止利用航意险等实施骗保，在保监会《保险公司经营意外险业务基本标准》出台后，明确保险公司经营意外险市场准入管理标准与技术支持标准，统一监管尺度；二是加强承保环节的监管，督促保险公司进一步完善交强险和商业车险见费出单制度、收付费环节管理制度，健全承保和出单操作规范，防止利用承保操作环节漏洞实施骗保；三是加强理赔服务环节监管，督促保险公司严格保险理赔资金管理，引导保险公司建立保险理赔回访制度、理赔独立调查人制度等，加强对重点险种理赔服务的监控，政策性农业保险的理赔要做到“三到户、五公开”，即承保到户、定损到户、理赔到户和惠农政策公开、承保情况公开、理赔结果公开、服务标准公开、监管情况公开；四是高度重视举报投诉工作，善于从举报投诉中及时发现“三假”案件线索，对已发现的案件线索，要一追到底。（责任单位：寿险处、产险处、中介处）
5．完善中介业务管理制度，加强对中介市场的监管。严格按照保监会即将制定或修改的《保险公司中介业务违法违规行为处罚办法》、《保险销售人员从业资格管理办法》、《保险经纪、保险公估从业人员资格管理办法》、《保险代理机构管理规定》、《保险经纪机构管理规定》、《保险公估机构管理规定》等规章制度要求，明确和强化保险公司对中介业务的管理责任，督促保险公司加强对与其有业务合作关系的中介机构、特别是兼业代理机构的管理。健全中介机构设立和业务监管制度，协同工商、银监等部门研究建立对违法中介机构实施联合查处的工作机制。（责任单位：中介处、法制处）
6．完善基础数据，加强信息公开和风险提示。完善保险机构和高管人员管理信息系统，由产险、寿险、中介处全面整理并定期更新保险机构、专业保险中介机构及其分支机构、保险兼业代理机构的基本信息，交办公室公布在我局机关网站和保险行业协会网站上。同时在机关网站上及时公示涉及保险业的违法犯罪情况，提示消费风险，并通过典型案例，积极开展保险消费者教育工作，提升消费者识假、防假能力。（责任单位：产险处、寿险处、中介处、办公室）
7．充分运用信息化手段，逐步建立行业信息共享机制，提高保险行业打假能力。一是指导行业协会、各财产保险公司，充分发挥车险理赔信息平台的作用，探索建立自动识别和提示可疑案件功能；二是指导行业协会督促相关公司建立车险承保、理赔信息查询系统，以及短期意外险保单查询平台；三是配合保监会完善营销员管理信息系统，实现执业记录的全国联网和查询功能；四是逐步规范保险公司信息化建设，引导保险公司逐步提高信息化技术水平。（责任单位：产险处、寿险处、中介处、统研处）
8．制定保险业打假工作宣传方案并组织实施。（责任单位：办公室）
（二）各级保险行业协会和省保险学会
1．加强行业协作，形成行业打假合力。建立行业打假工作联动制度，形成会员单位间及时沟通信息、提示风险、互相配合的打假工作局面。加强行业自律，约束会员单位行为，对恶性竞争、与非法机构开展业务合作等行为进行必要的制裁。
2．加强行业信息共享，建设行业诚信信息共享平台。在保监局主导下，协调会员单位研究建立全行业理赔信息数据库，提高保险公司整体联合防控保险欺诈的能力。探索建立保险行业不诚信黑名单制度，逐步将不诚信的中介机构、营销人员和不法人员等信息纳入黑名单管理。
3．建立行业打假激励机制。探索建立行业打假举报奖励制度，筹集奖励基金，对行业打假有功人员给予适当奖励。
4．加强消费者教育，提高被保险人维权能力。加大保险消费知识普及力度，提高公众防范风险、维护自身权益的能力，把消费者教育与打击“三假”工作结合起来。加强诚信宣传教育，形成对保险诈骗等违法犯罪行为的社会舆论压力。
（三）保险公司
1．组织落实方案，明确相关责任。各省级保险公司及其分支机构要根据保监会及我局的工作部署，制定本公司打击“三假”工作方案，周密安排，组织落实，同时明确本公司打击“三假”工作责任人和责任部门，并及时向我局报告。
2．全面梳理自身业务，认真开展打击“三假”自查工作。各省级保险公司及其分支机构要对本公司承保、理赔等业务进行全面自查，规范承保管理特别是意外险的承保管理，加强出单管理，严禁系统外出单、撕单埋单等违规经营行为；加强和改善理赔服务，简化理赔程序，制定服务标准和服务承诺，严禁以打击假赔案为名，发生拖延赔付、无理拒赔等损害被保险人权益现象。各公司要重点核查本公司所属分支机构及相关工作人员是否存在制售假保单、办理虚假理赔等违法违规行为，是否存在未经批准擅自设立分支机构的行为，对自查中发现的假机构、假保单、假赔案等重大案件线索应立即上报我局并及时处置。
3．加强公司内控，强化合规管理和责任追究。各公司要完善单证、印鉴等重点环节的内控管理，严格控制单证印制、核销等重要环节，对停用和作废的单证、印章进行彻底清理；严格按照核定的业务范围和经营区域开展业务；加强和改进电话营销等新型销售行为的管理；提高出险标的现场查勘率，强化理赔查勘工作的管控；明确各级机构和高管人员对违法犯罪行为的管控责任和领导责任，强化审计监督，形成制度化的责任追究机制。
4．加强中介业务管理，防范中介渠道违法经营风险。各公司要严厉打击和坚决遏制利用中介业务弄虚作假及从事其他违法违规活动，依法将涉嫌犯罪案件移送公安等司法机关，督促分支机构加强对中介业务的管理，建立中介业务违法违规责任追究机制，强化对兼业代理机构的管控责任，杜绝与无资格中介机构开展保险业务合作。改善中介业务管理，实现中介业务实时录入核心业务系统，保证中介业务财务收支两条线，杜绝坐支保费、赔款等现象。
5．推进信息化建设，提高信息化管理水平。一是提高信息化管理水平，全面实现保单信息电脑联网、电脑出单和实时管理，逐步实现保单信息实时录入公司核心业务系统。二是尽快建立重点险种的保单和赔案信息实时查询系统，通过服务电话、手机短信或公司网站实现保单和理赔信息实时查询，使保险消费者能够随时核对所购保单真假和理赔服务情况。三是在公司网站上全面公布和定期更新分支机构名称、地址和联系电话，提高消费者对假机构、假保单的识别能力。
6．加强客户服务管理，认真对待客户投诉工作。各公司要加强和改善客户服务，严格执行客户回访制度，建立相对独立的投诉受理和调查体制，形成对业务、财务线的有效监督和制约机制。重视对客户投诉问题的研究解决，不断提高客户投诉处理能力，有针对性地完善产品服务和内控制度。通过客户投诉和市场反馈，掌握可能涉及“三假”问题的案件线索，及时向保监局和公安机关移交。
（四）保险中介机构
1．强化依法合规经营的意识，提高辨别非法保险公司的能力。各类保险中介机构要加强法律法规的学习，加强合规经营的意识，提高辨别非法保险公司、假保单的能力，谨防被利用。
2．加强风险管控，自觉规范保险中介行为。建立健全业务操作、财务核算的管理制度，加强对中介经营行为管理，规范与保险公司的业务往来，防止成为不法分子实施骗保骗赔的平台和载体。
六、工作步骤和时间安排
（一）准备、部署阶段（2009年7月～8月15日）
1．7月31日前由福建保监局稽查委员会办公室牵头制订《福建保险业打击“三假”工作方案》，明确局内各处室、保险行业协会、保险学会、各保险公司、保险中介机构在打击保险业“三假”过程中的职责和任务，全面部署打击保险“三假”工作。
2．8月10日前，将《福建保险业打击“三假”工作方案》下发各保险公司省级分公司、保险专业中介机构、省及各设区市保险行业协会、保险学会，并上报保监会稽查工作委员会。
3．8月15日前各保险公司向我局报送公司打击“三假”工作方案，并明确责任部门和责任人。
（二）排查、打击阶段（2009年8月中旬～11月）
1．8月30日前办公室、产险处、寿险处、中介处和保险行业协会联合完成我局审批设立的合法的保险机构、专业保险中介机构的保监局机关网站、保险行业协会网站信息披露工作。
2．9月30日前各保险公司完成本公司分支机构、兼业代理机构合法性、单证管理、印章管理、赔案真实性自查工作，并向我局报送打击“三假”工作自查报告。
3．根据掌握的情况，各单位联合协作，重点打击一批性质恶劣、社会影响坏的“三假”案件。
4．各单位要按《方案》要求，完成各项工作任务，建立和完善案件预防和风险防范的长效机制。
5．各保险公司省级分公司、各专业保险中介机构、省保险行业协会、省保险学会要及时向我局报告工作进展情况和典型案例，我局将根据各单位报送情况向保监会报告。
6．各单位对于已掌握的保险犯罪线索，要及时向公安机关移交，并配合公安部门做好查办工作。
（三）总结完善阶段（11月～12月）
按照保监会和我局打击“三假”的总体部署和要求，认真总结打击“三假”工作的开展情况及取得的成效，并就打击保险业违法犯罪行为提出建设性的意见和建议。于12月底前向保监会报送打击“三假”总结报告。