闽保监发〔2010〕89号
各人身保险公司省级分公司，省保险行业协会：
为规范我省人身保险公司理赔服务，维护客户合法权益，减少理赔纠纷，我局根据《中华人民共和国保险法》、中国保监会《人身保险业务基本服务规定》，制定了《福建省人身保险公司理赔服务标准》（以下简称《标准》）。现印发给你们，并提出以下要求，请遵照执行。
一、各公司应结合实际采取相应的配套措施，认真贯彻执行《标准》。
二、福建省保险行业协会应在《标准》正式实施前及时废止《福建省人身保险公司理赔服务标准（试行）》（闽保协[2008]45号）。
二○一○年八月十一日
福建省人身保险公司理赔服务标准
第一条 为规范福建省（不含厦门）人身保险公司（以下简称公司）理赔服务标准，提高公司服务水平，维护客户合法权益，根据《中华人民共和国保险法》、《人身保险业务基本服务规定》（中国保险监督管理委员会令2010年第4号），特制定本标准。
第二条 本标准为行业基础服务标准，公司必须遵守执行；且可在此服务标准上，提供具有公司特色的个性化的附加值服务。
第三条 公司理赔服务应坚持主动沟通、快速查勘、准确理算、及时给付的基本原则。
第四条 公司应当开通24小时不间断理赔报案受理、查询服务电话，并向社会公布。
第五条 公司应当将报案方式和电话号码明示于营业场所及保险合同、服务指南或宣传材料等文本中。
第六条 公司应当通过保险合同、公司网站、发放纸介质服务宣传品等方式，发布保险合同约定的指定就诊医院目录信息，以方便客户就医。
第七条 接到报案后，公司应当及时告知相关当事人索赔注意事项，指导相关当事人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。公司认为需要对保险事故的性质、原因等进行现场查勘的，应及时到达现场进行查勘。第八条 在接到被保险人或者受益人索赔申请时，对符合立案条件且索赔单证齐全的，公司应立即给予立案；对符合立案条件但索赔单证不全的，应当及时一次性通知被保险人或者受益人补充提供，待索赔单证齐全后立即予以立案；对不符合立案条件的，应书面告知被保险人或者受益人原因，并及时将索赔单证退还。
第九条 公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当在5个工作日内作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。
第十条 公司应当建立简易案件快速理赔机制，对于索赔材料齐全、事实清楚、无需调查且赔款金额在人民币1000元以下的简易案件做到立案后1个工作日内结案，并在公司规定或合同约定的时限内给付。对理赔时限另有约定的团体人身保险业务，按合同约定处理。
第十一条 公司作出不属于保险责任的核定后，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由，做好沟通解释工作。
第十二条 对需要进行伤残鉴定的索赔或者给付请求，公司应当提醒投保人、被保险人或者受益人按照合同约定及时办理相关委托和鉴定手续。
第十三条 公司应当在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，公司应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
第十四条 投保人、被保险人或者受益人委托他人向公司领取赔款金额超过人民币1000元的，公司应及时将办理结果通知投保人、被保险人或者受益人。
第十五条 理赔后保险责任、保险金额、保险费等合同状况发生变化的，公司应当向投保人或者被保险人明确告知。
第十六条 公司应当建立保护投保人、被保险人和受益人个人隐私和商业秘密的制度。未经投保人、被保险人和受益人同意，公司不得泄露其个人隐私和商业秘密。
第十七条 公司必须认真受理理赔服务投诉，并在10个工作日内给予回复。
第十八条 本标准自2010年9月1日起实施。
